法規資訊

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法規名稱: 全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要點
時間: 中華民國89年12月29日

所有條文

壹、事前審查之項目:
一、危險性高的醫療服務:應經中央衛生主管機關同意後實施。
(一)心臟移植手術:
      1.施行手術之醫院及醫師條件如下:
       (1)醫院條件:
          須為「中華民國心臟醫學會」及「中華民國胸腔及心臟血管
            外科醫學會」所認定之專科醫師訓練醫院。
          應有專任具臨床藥理、病理、移植免疫、感染症及血液學專
            長之醫師。
      2.適應症:
       (1)原發性心肌症(紐約心臟功能第四度)。
       (2)缺血(冠狀動脈阻塞)性心臟病,合併大範圍心肌梗塞所導致
          之心臟衰竭(紐約心臟功能第四度),或心臟嚴重缺氧而無法
          以傳統冠狀動脈繞道手術治療者。
       (3)瓣膜性疾病導致嚴重心臟衰竭(紐約心臟功能第四度),但無
          法以瓣膜置換手術矯正者。
       (4)先天性心臟病,無法以傳統手術矯正者。
      3.檢附文件:
       (1)事前審查項目申請書。
       (2)保險醫事服務機構申請實施心臟移植手術個案診斷紀錄表。
(二)骨髓移植術:
      1.適應症:
       (1)急慢性骨髓性白血病。
       (2)急性淋巴性白血病。
       (3)嚴重再生不良性貧血。
       (4)淋巴瘤。
       (5)惡性固態腫瘤。
       (6)骨髓形成不良症候群。
       (7)重症海洋性貧血。
       (8)其他嚴重免疫及造血系統疾病。
      2.檢附文件:
       (1)除前述(1)、(2)、(3) 項疾病外,其餘均須檢附事前審查項目
          申請書。
       (2)保險醫事服務機構申請實施骨髓移植手術個案診斷紀錄表。
二、易為醫療人員不當或過度使用之醫療服務:
(一)體外電震波碎石術:
      1.於三十日內需實施同側第三次以上(含第三次)治療者,應檢具
        X光片專案申請;經健保局同意後施行,費用比照第二次申報;
        申報費用時應檢附當次暨前實施體外電震波腎臟碎石術紀錄(ES
        WL)影本憑核。
      2.檢附文件:
       (1)事前審查項目申請書。
       (2)X光片或其影本。
       (3)體外電震波碎石術紀錄影本(含當次暨前曾實施之日期及部位
          )。
(二)先天性唇顎裂疾患因病情治療需要施行之骨移植術及牙齒矯正:
      1.應由口腔外科或整型外科會同牙科矯正醫師實施。
      2.檢附文件:
       (1)事前審查項目申請書。
       (2)病歷影本。
       (3)X光片或其影本。
       (4)治療計劃整個療程費用及時間。
(三)昂貴且易使用浮濫之特殊材料:
      1.脊椎內固定器:
       (1)適應症:
          C-D SPINAL INSTRUMENTATION;TSRH SPINAL SYSTEM;ISOLA
          SPINAL SYSTEM;DEPUY SPINAL SYSTEM  之適應症如左:
          脊椎側彎變形須達四十度以上。
          腰椎減壓手術後,須固定四個(或以上)椎體者,須附脊髓
            攝影。
          因骨質疏鬆、骨折變形,合併神經損傷須固定四個(或以上
            )椎體者。
          因前次脊椎手術後,須再行減壓和骨融合術達四個(或以上
            )椎體者。
          廣泛椎體切除術後之不穩定脊柱,須固定四個(或以上)椎
            體者。
          脊椎前方病灶,經固定四個(或以上)椎體者。
          腰椎駝背畸形,經切骨術後,須固定四個(或以上)椎體者
            。
          A-O SPINAL FIXTOR(CROSSLINK SYSTEM);R-F SPINAL FIXT
          OR;V.S.P. SPINAL FIXTOR; DIAPASON SPINAL IMPLANT SYS
          TEM;ISOLA SPINAL SYSTEM;SOCON SPINAL FIXTOR;TSRH SP
          INAL SYSTEM 之適應症為:限脊椎骨折、脫位,廣泛性的椎弓
          切除術(面關節切除二分之一以上)須施行骨融合術者。
          KANADA SPINAL FIXTOR  之適應症為:限脊椎骨折、腫瘤,脊
          椎感染須作前方固定術者。
       (2)檢附文件:
          事前審查項目申請書。
          X光片或其影本。
      2.PYROST BONE GRAFT(依適應症)、人工有機合成 骨
        BOP申請數量超過兩包者(不含兩包):
       (1)適應症:
          人工關節再置換術中,需使用骨頭填充空間時。
          巨大骨腫瘤。
          脊椎再次手術,而自體骨移植不足者。
          已經多次植骨手術,無處可取植骨。
          必需施行大量植骨而自體無法供應大量骨植以供移植者。
          脊椎前方固定術。
          脛骨平台骨折塌陷者。
       (2)檢附文件:
          事前審查項目申請書。
          X光片或其影本。
      3.人工髖關節:
        檢附文件:
       (1)事前審查項目申請書。
       (2)術前X光片或其影本。
      4.人工肘關節:
       (1)適應症:限R.A.(風濕性關節炎)、O.A.(骨性關節炎)之病
          患申報。
       (2)檢附文件:
          事前審查項目申請書。
          術前X光片或其影本。
      5.人工膝關節:
       (1)適應症:兩個關節間隔病變之病患申報。
       (2)檢附文件:
          事前審查項目申請書。
          術前X光片或其影本。
      6.表面處理型人工水晶體(F-A-LSM-P961S-P1):
       (1)適應症:限虹彩炎、葡萄膜炎、眼球破裂傷及其他發炎群白內
          障手術患者專案申報使用,適用醫院並限於醫學中心、區域醫
          院及省市立醫院為範圍。
       (2)檢附文件:
          事前審查項目申請書。
          除醫學中心外,請檢附該個案使用該特材之發票憑核。
      7.人工尿道括約肌 SPHINCTER URINARY PROTHESIS:
       (1)適應症:均符合左列十項適應症者,始可使用。
          外傷或手術後尿失禁持續九至十二個月。
          保守性治療無效者。
          無尿路阻塞之問題。
          無尿路感染。
          膀胱功能正常。
          無膀胱過度反射症(HYPER REFLEXIA)或藥物治療可控制者
            。
          無膀胱輸尿管逆流症者(U-V REFLUX)。
          無膀胱餘尿者。
          病患有足夠的意願。
          善於且能正常操作者。
       (2)檢附文件:
          事前審查項目申請書。
          病歷影本。
(四)高壓氧療法申請實施慢性復發性骨髓炎、肢體壓傷伴有創傷性出血
      、急性燒傷、二至三度燒傷、表面積介於百分之十五至百分之九十
      者。
      1.適應症:依支付標準表所定之適應症範圍。
      2.檢附文件:
       (1)事前審查項目申請書。
       (2)病歷影本。
       (3)慢性復發性骨髓炎,請檢附細菌培養檢驗報告,以證明抗生素
          治療無效。
三、價格昂貴或有明顯副作用的藥物:
(一)Cyclosporin(Sandimmun)使用於乾癬及乾癬性關節炎患者:
      1.適應症:限教學醫院之皮膚科專科醫師,在使用過 MTX、 PLLVA
        、Tigason 治療無效或對上述治療有禁忌之患者使用。
      2.檢附文件:事前審查項目申請書。
(二)Ketosteril(錠劑):
      1.適應症:
       (1)限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療,連續三個月,每個月之
          血中肌酸酐均在 6mg% 以上者,檢附相關檢驗報告,經核准後
          得使用六個月,每日至多使用六顆。
       (2)使用時應每兩個月檢查一次,肌酸酐如降至 5mg% 以下時,或
          病人不遵守低蛋白飲食時,應即停藥。
       (3)本品不得用於血液透析及換腎病患,並不得做為一般營養補充
          劑。
       (4)使用本品時不得與同類品製劑(例如Amiyu...)同時處方。
      2.檢附文件:
       (1)事前審查項目申請書。
       (2)兩個月內肌酸酐檢查報告。
(三)生長激素:
      1.適應症:
       (1)限生長激素缺乏症及透納氏症候群患者使用。
       (2)限由醫學中心或區域醫院具小兒內分泌新陳代謝專科醫師者實
          施。
       (3)生長激素缺乏必須符合下列一至三項(全部)或第四項之診斷
          。
          施行insulin、clonidine、L-DOPA(with or withou
            t propranolol)GLUCAGON、ARGININE 檢查有兩項以上之檢
            查生長激素值皆小於 10NG/ML 或 20mU/L  。
          生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位,需具醫療
            機構之身高檢查每隔兩個月一次,至少六個月以上之紀錄。
          骨齡比實際年齡遲緩至少二個標準誤差(請檢附骨齡X光檢
            查報告)。
          生長激素缺乏導致新生兒低血糖或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之
            生長激素缺乏,則不受 2、3.之限制。
       (4)為避免使用過量導致副作用,請參照推薦劑量0.18mg/kg/wk(
          0.48IU/kg/wk)投藥,如病情特殊,治療劑量亦請不得超過0.
          3mg/kg/wk(0.8IU/kg/wk)或 20U/㎡/WK。
       (5)每半年評估身高一次,年生長速率必須比治療前多二公分以上
          。每一年評估骨齡一次(請檢附骨齡X光片)。女性至骨齡十
          四歲,男性至骨齡十六歲為治療之最後期限。
       (6)透納氏症候群病人使用生長激素治療的原則:
          診斷:X染色體部分或全部缺乏。(請檢附檢查報告)
          病人無嚴重心臟血管、腎臟衰竭等危及生命或重度脊椎彎曲
            等影響治療效果的狀況。
          開始治療條件:
            A年齡至少六歲。
            B身高低於第三百分位以下且生長速率一年小於四公分,須
              具醫療機構身高檢查,每隔三個月一次,至少一年以上之
              紀錄。
            C骨齡小於等於十四歲(請檢附骨齡X光片)
          治療劑量:不超過 1.IU/KG/WK 或 0.375.MG/KG/WK 。
          繼續治療條件(每年評估一次)
            A骨齡小於等於十四歲。
            B第一年生長速率比治療前增加至少 2 公分/年。
            C第二年開始生長速率至少四公分/年。
      2.檢附文件:
       (1)事前審查項目申請書。
       (2)診斷檢查報告、療程、藥品劑量之治療計劃。
(四)金製劑 Auranofin(錠劑):
      1.適應症:限風濕免疫專科醫師使用於風濕性關節炎之病人。
      2.檢附文件:事前審查項目申請書。
四、經公告之高科技診療項目。
五、其他特殊原因之醫療服務:依個別特殊案件認定之。

貳、前項事前審查項目心臟移植及骨髓移植,應向健保局申請,其餘項目
    向各地區分局申請。

參、核定期間:保險人應於醫事服務機構送達申請文件兩週內完成核定,
    資料不全經保險人通知補件者,不在此限。

肆、前項事前審查項目,如因事出緊急,得以書面說明電傳報備後,先行
    處理治療,並立即備齊應附文件補件報備。