壹、事前審查之項目：
一、危險性高的醫療服務：應經中央衛生主管機關同意後實施。
（一）心臟移植手術：
1.施行手術之醫院及醫師條件如下：
(1)醫院條件：
須為「中華民國心臟醫學會」及「中華民國胸腔及心臟血管
外科醫學會」所認定之專科醫師訓練醫院。
應有專任具臨床藥理、病理、移植免疫、感染症及血液學專
長之醫師。
2.適應症：
(1)原發性心肌症（紐約心臟功能第四度）。
(2)缺血（冠狀動脈阻塞）性心臟病，合併大範圍心肌梗塞所導致
之心臟衰竭（紐約心臟功能第四度），或心臟嚴重缺氧而無法
以傳統冠狀動脈繞道手術治療者。
(3)瓣膜性疾病導致嚴重心臟衰竭（紐約心臟功能第四度），但無
法以瓣膜置換手術矯正者。
(4)先天性心臟病，無法以傳統手術矯正者。
3.檢附文件：
(1)事前審查項目申請書。
(2)保險醫事服務機構申請實施心臟移植手術個案診斷紀錄表。
（二）骨髓移植術：
1.適應症：
(1)急慢性骨髓性白血病。
(2)急性淋巴性白血病。
(3)嚴重再生不良性貧血。
(4)淋巴瘤。
(5)惡性固態腫瘤。
(6)骨髓形成不良症候群。
(7)重症海洋性貧血。
(8)其他嚴重免疫及造血系統疾病。
2.檢附文件：
(1)除前述(1)、(2)、(3) 項疾病外，其餘均須檢附事前審查項目
申請書。
(2)保險醫事服務機構申請實施骨髓移植手術個案診斷紀錄表。
二、易為醫療人員不當或過度使用之醫療服務：
（一）體外電震波碎石術：
1.於三十日內需實施同側第三次以上（含第三次）治療者，應檢具
Ｘ光片專案申請；經健保局同意後施行，費用比照第二次申報；
申報費用時應檢附當次暨前實施體外電震波腎臟碎石術紀錄（ES
WL）影本憑核。
2.檢附文件：
(1)事前審查項目申請書。
(2)Ｘ光片或其影本。
(3)體外電震波碎石術紀錄影本（含當次暨前曾實施之日期及部位
）。
（二）先天性唇顎裂疾患因病情治療需要施行之骨移植術及牙齒矯正：
1.應由口腔外科或整型外科會同牙科矯正醫師實施。
2.檢附文件：
(1)事前審查項目申請書。
(2)病歷影本。
(3)Ｘ光片或其影本。
(4)治療計劃整個療程費用及時間。
（三）昂貴且易使用浮濫之特殊材料：
1.脊椎內固定器：
(1)適應症：
C-D SPINAL INSTRUMENTATION；TSRH SPINAL SYSTEM；ISOLA
SPINAL SYSTEM；DEPUY SPINAL SYSTEM 之適應症如左：
脊椎側彎變形須達四十度以上。
腰椎減壓手術後，須固定四個（或以上）椎體者，須附脊髓
攝影。
因骨質疏鬆、骨折變形，合併神經損傷須固定四個（或以上
）椎體者。
因前次脊椎手術後，須再行減壓和骨融合術達四個（或以上
）椎體者。
廣泛椎體切除術後之不穩定脊柱，須固定四個（或以上）椎
體者。
脊椎前方病灶，經固定四個（或以上）椎體者。
腰椎駝背畸形，經切骨術後，須固定四個（或以上）椎體者
。
A-O SPINAL FIXTOR（CROSSLINK SYSTEM）；R-F SPINAL FIXT
OR；V.S.P. SPINAL FIXTOR； DIAPASON SPINAL IMPLANT SYS
TEM；ISOLA SPINAL SYSTEM；SOCON SPINAL FIXTOR；TSRH SP
INAL SYSTEM 之適應症為：限脊椎骨折、脫位，廣泛性的椎弓
切除術（面關節切除二分之一以上）須施行骨融合術者。
KANADA SPINAL FIXTOR 之適應症為：限脊椎骨折、腫瘤，脊
椎感染須作前方固定術者。
(2)檢附文件：
事前審查項目申請書。
Ｘ光片或其影本。
2.PYROST BONE GRAFT（依適應症）、人工有機合成 骨
ＢＯＰ申請數量超過兩包者（不含兩包）：
(1)適應症：
人工關節再置換術中，需使用骨頭填充空間時。
巨大骨腫瘤。
脊椎再次手術，而自體骨移植不足者。
已經多次植骨手術，無處可取植骨。
必需施行大量植骨而自體無法供應大量骨植以供移植者。
脊椎前方固定術。
脛骨平台骨折塌陷者。
(2)檢附文件：
事前審查項目申請書。
Ｘ光片或其影本。
3.人工髖關節：
檢附文件：
(1)事前審查項目申請書。
(2)術前Ｘ光片或其影本。
4.人工肘關節：
(1)適應症：限R.A.（風濕性關節炎）、O.A.（骨性關節炎）之病
患申報。
(2)檢附文件：
事前審查項目申請書。
術前Ｘ光片或其影本。
5.人工膝關節：
(1)適應症：兩個關節間隔病變之病患申報。
(2)檢附文件：
事前審查項目申請書。
術前Ｘ光片或其影本。
6.表面處理型人工水晶體（F-A-LSM-P961S-P1）：
(1)適應症：限虹彩炎、葡萄膜炎、眼球破裂傷及其他發炎群白內
障手術患者專案申報使用，適用醫院並限於醫學中心、區域醫
院及省市立醫院為範圍。
(2)檢附文件：
事前審查項目申請書。
除醫學中心外，請檢附該個案使用該特材之發票憑核。
7.人工尿道括約肌 SPHINCTER URINARY PROTHESIS：
(1)適應症：均符合左列十項適應症者，始可使用。
外傷或手術後尿失禁持續九至十二個月。
保守性治療無效者。
無尿路阻塞之問題。
無尿路感染。
膀胱功能正常。
無膀胱過度反射症（HYPER REFLEXIA）或藥物治療可控制者
。
無膀胱輸尿管逆流症者（U-V REFLUX）。
無膀胱餘尿者。
病患有足夠的意願。
善於且能正常操作者。
(2)檢附文件：
事前審查項目申請書。
病歷影本。
（四）高壓氧療法申請實施慢性復發性骨髓炎、肢體壓傷伴有創傷性出血
、急性燒傷、二至三度燒傷、表面積介於百分之十五至百分之九十
者。
1.適應症：依支付標準表所定之適應症範圍。
2.檢附文件：
(1)事前審查項目申請書。
(2)病歷影本。
(3)慢性復發性骨髓炎，請檢附細菌培養檢驗報告，以證明抗生素
治療無效。
三、價格昂貴或有明顯副作用的藥物：
（一）Cyclosporin（Sandimmun）使用於乾癬及乾癬性關節炎患者：
1.適應症：限教學醫院之皮膚科專科醫師，在使用過 MTX、 PLLVA
、Tigason 治療無效或對上述治療有禁忌之患者使用。
2.檢附文件：事前審查項目申請書。
（二）Ketosteril（錠劑）：
1.適應症：
(1)限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療，連續三個月，每個月之
血中肌酸酐均在 6mg% 以上者，檢附相關檢驗報告，經核准後
得使用六個月，每日至多使用六顆。
(2)使用時應每兩個月檢查一次，肌酸酐如降至 5mg% 以下時，或
病人不遵守低蛋白飲食時，應即停藥。
(3)本品不得用於血液透析及換腎病患，並不得做為一般營養補充
劑。
(4)使用本品時不得與同類品製劑（例如Amiyu...）同時處方。
2.檢附文件：
(1)事前審查項目申請書。
(2)兩個月內肌酸酐檢查報告。
（三）生長激素：
1.適應症：
(1)限生長激素缺乏症及透納氏症候群患者使用。
(2)限由醫學中心或區域醫院具小兒內分泌新陳代謝專科醫師者實
施。
(3)生長激素缺乏必須符合下列一至三項（全部）或第四項之診斷
。
施行insulin、clonidine、Ｌ－ＤＯＰＡ（with or withou
t propranolol）GLUCAGON、ARGININE 檢查有兩項以上之檢
查生長激素值皆小於 10NG/ML 或 20mU/L 。
生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位，需具醫療
機構之身高檢查每隔兩個月一次，至少六個月以上之紀錄。
骨齡比實際年齡遲緩至少二個標準誤差（請檢附骨齡Ｘ光檢
查報告）。
生長激素缺乏導致新生兒低血糖或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之
生長激素缺乏，則不受 2、3.之限制。
(4)為避免使用過量導致副作用，請參照推薦劑量0.18mg/kg/wk（
0.48IU/kg/wk）投藥，如病情特殊，治療劑量亦請不得超過0.
3mg/kg/wk（0.8IU/kg/wk）或 20U/㎡/WK。
(5)每半年評估身高一次，年生長速率必須比治療前多二公分以上
。每一年評估骨齡一次（請檢附骨齡Ｘ光片）。女性至骨齡十
四歲，男性至骨齡十六歲為治療之最後期限。
(6)透納氏症候群病人使用生長激素治療的原則：
診斷：Ｘ染色體部分或全部缺乏。（請檢附檢查報告）
病人無嚴重心臟血管、腎臟衰竭等危及生命或重度脊椎彎曲
等影響治療效果的狀況。
開始治療條件：
Ａ年齡至少六歲。
Ｂ身高低於第三百分位以下且生長速率一年小於四公分，須
具醫療機構身高檢查，每隔三個月一次，至少一年以上之
紀錄。
Ｃ骨齡小於等於十四歲（請檢附骨齡Ｘ光片）
治療劑量：不超過 1.IU/KG/WK 或 0.375.MG/KG/WK 。
繼續治療條件（每年評估一次）
Ａ骨齡小於等於十四歲。
Ｂ第一年生長速率比治療前增加至少 2 公分／年。
Ｃ第二年開始生長速率至少四公分／年。
2.檢附文件：
(1)事前審查項目申請書。
(2)診斷檢查報告、療程、藥品劑量之治療計劃。
（四）金製劑 Auranofin（錠劑）：
1.適應症：限風濕免疫專科醫師使用於風濕性關節炎之病人。
2.檢附文件：事前審查項目申請書。
四、經公告之高科技診療項目。
五、其他特殊原因之醫療服務：依個別特殊案件認定之。
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貳、前項事前審查項目心臟移植及骨髓移植，應向健保局申請，其餘項目
向各地區分局申請。
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參、核定期間：保險人應於醫事服務機構送達申請文件兩週內完成核定，
資料不全經保險人通知補件者，不在此限。
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肆、前項事前審查項目，如因事出緊急，得以書面說明電傳報備後，先行
處理治療，並立即備齊應附文件補件報備。
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