法規資訊

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法規名稱: 全民健康保險中醫門診總額支付制度中醫審查注意事項
時間: 中華民國095年01月09日

所有條文

一、保險對象應自行負擔中醫門診或急診費用部分負擔,請依「全民健康
    保險中醫部份負擔相關規定及費用申報代碼」規定辦理。

二、一般案件給藥天數不得超過七日,惟屬全民健康保險醫療辦法所定慢
    性病者,得視保險對象醫療需要,一次最高給予三十日內之用藥量。

三、中藥之使用依「全民健康保險中藥用藥品項表」所收載為範圍,係以
    行政院衛生署核准經由 G.M.P中藥濃縮廠製造之「調劑專用」及「須
    由醫師(中醫師)處方使用」之濃縮中藥為限;複方濃縮中藥並應用
    列屬行政院衛生署整編之「臨床常用中藥方劑標準處方」。

四、同一疾病或症狀之診治需連續門診者,不得每次只給一日份用藥或相
    關治療。

五、針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者,主治醫師得視保險對
    象病情需要,健保卡每格最多可酌予治療六次。同一療程限申報一次
    診察費。

六、中醫特約醫療院所符合規定設置檢驗室者,若具相關檢驗、檢查設備
    ,且經衛生主管機關登記核可者,得向中央健康保險局分局報備實施
    檢驗(如生化、血液等)項目,經核准後依支付標準I、西醫及牙醫
    部分所列檢驗項目及支付點數申報費用。

七、治療次數已逾所需療程者,如急性腰痛或急性肌肉關節疼痛,治療逾
    一個月以上,其超過療程部分,加強審查。

八、全民健康保險中醫門診不給付之項目:
  (一)開放性骨折之整復。
  (二)對健康無直接影響或屬美容範圍者,如黑斑、雀斑等。
  (三)療效未顯著者,如斜視、老花、散光、白髮等。
  (四)原藥材(飲片)、高價及療補並效之藥物。

九、實體病歷之製作,應符合下列規定:
  (一)實體病歷應有首頁及副頁,首頁填寫病患基本資料(病人姓名、
        出生年、月、日、性別、住址、職業)、初診日期,副頁填寫就
        診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷及處方等資料。
  (二)以電腦製作病歷時,於醫師輸入病歷資料後,應同時將電腦儲存
        之病歷資料逐日、逐筆列印黏貼在病歷表上,並由治療醫師親自
        簽章(簽名或蓋章)。病歷資料之黏貼必須實貼,不可浮貼,也
        不可重疊浮貼。

十、病歷未填寫傷病名稱,未作明確診斷,僅敘述症狀,或主訴症狀之病
    情與診斷之病名不符,應加強審查。

十一、抽審病歷應為實體病歷之影本,不可以重新填寫或重新列印電腦病
      歷檔案充當,實體病歷影本應全頁影印,不得剪貼、遮掩。

十二、抽樣審查之個案,應檢送實體病歷首頁影本及該案當月就診之全部
      病歷影本,必要時得檢附前一月份病歷影本,如該案病患前月未就
      診,應檢附該案病患前一次病歷影本。

十三、病歷應依醫療法規定清晰詳實完整記載,傷科應敘明理筋推拿手法
      ;不得僅記載推拿二字,針灸應詳細註明穴位,如未載明者,費用
      應予刪除。

十四、同一疾病,用藥日數重複者,不予給付。

十五、同一療程中,只開給內服藥不施以傷科針灸治療而再申報診察費者
      ,應只限於病情變化,或不同傷病名稱且病歷須詳細記載,由審查
      醫師確認之。

十六、
    (一)傷科脫臼整復之審查依病歷紀錄,應包括:
          1.脫臼發生之時間及原因。
          2.是否第一線處理。
          3.受傷部位之局部症狀。
          4.整復手法。
    (二)傷科脫臼整復治療第一次療程第一次就醫以脫臼整復費一同療
          程第一次就醫(B61)申報,同療程2-6次以脫臼整復治費一同
          療程複診,另開內服藥( B62)或脫臼整復治費一同療程複診
          ,未開內服藥( B63)申報,第二療程起按一般傷科給付傷科
          治療處置費一未開內服藥( B54)或傷科治療處置費一另開內
          服藥(B53)申報。

十七、診斷病名為扭傷或挫傷時,未於病歷上載明病人主訴之發生時間及
      原因者,應加強審查。

十八、慢性病開藥七天以下或開藥加針灸或傷科治療,比例過高者應加強
      審查。

十九、申報針灸、電針、傷科及脫臼整復治療次數顯有異常頻繁之情形時
      ,應加強審查。

二十、電針病歷應詳實記載穴位、時間、波形、頻率如未載明者,費用應
      予刪除。

二十一、電針處置治療佔26案件(針灸加成)比例過高者應加強審查。