壹、前言
隨著人口老化與三高（高血壓、高血脂及高血糖）慢性疾病增加，慢
性腎臟疾病患者持續增加中，慢性腎臟疾病初期並無明顯症狀，不容
易發現，但是如果腎臟功能持續下降，最後變成尿毒症，就必須依賴
血液透析、腹膜透析或腎臟移植，以代替腎臟功能。依據2007年資料
，門診透析發生率每百萬人 415人，列世界前茅。我國領有尿毒症之
重大傷病證明的透析人數達6.2萬人，其98年健保門住診支出達392億
，每年淨增加人數超過2000人，所耗用之醫療資源已成為社會與全民
健康保險（以下稱健保）的沉重負擔。
全民健保保險人（以下稱保險人）目前針對之慢性腎臟病第3b、4、5
期病患提供Pre-ESRD計畫，經腎臟醫學會實證證明可有效延緩腎功能
惡化速度。為更進一步減少洗腎發生率，完整慢性腎臟病照護網絡，
對於初期慢性腎臟病患者（第1、2、3a期）亦積極進行疾病管理，藉
由醫療團隊提供完整且正確的照護，監測腎功能，提供治療及衛教措
施，以預防、降低或延緩腎功能惡化，進而提昇慢性腎臟病患的照護
與生活品質，減輕健保醫療負擔，達到三贏的目標。
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貳、現況分析
依據國家衛生研究院溫啟邦註針對台灣46.2萬人超過20歲以上的世代
研究結果發現慢性腎臟病第一期的盛行率1.0％、第二期3.8％、第三
期 6.8％、第四期0.2％、第五期0.1％，以此推估台灣慢性腎臟病約
203萬人，但是知道自己罹患慢性腎臟疾病的只有3.5％。依其推估第
一期病人數約17萬人、第二期病人數約64萬人、第三期病人數約 116
萬人，一至三期慢性腎臟病人數合計即高達約197萬人。註：Wen Chi
-Pang et al.（2008）, Lancet, 371（9631）：2173-2182.
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參、依據
各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果。
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肆、目標
一、建立以病患為中心的共同照護模式。
二、依循治療指引提供初期慢性腎臟病患者完整的持續性追蹤治療。
三、建立品質導向之支付制度。
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伍、計畫內容
一、參與本方案之醫事人員及醫事機構，須向保險人之分區業務組提出申
請，申請資格如下：
（一）健保特約院所，除腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師外，其他專科
醫師需接受本署認可之慢性腎臟病照護訓練，上課時數至少 6小
時（4小時上課＋2小時e-learning課程），並取得證明。
（二）設立於山地離島地區之特約院所，具醫師資格且接受本署認可慢
性腎臟病照護訓練，上課時數至少6小時（4小時上課＋2小時e-l
earning課程），並取得證明。
（三）參與本方案之院所與醫師，必須依照本方案內容之相關規定，提
供初期慢性腎臟病患者完整之治療模式與適當的轉診服務。
（四）參與本方案之醫師，年度追蹤率小於20％者（指前一年度已收案
之個案中，於本年度完成追蹤者），經輔導未改善，自保險人文
到日之次月起，一年內不得再申報本方案之相關費用。
二、收案對象（給付對象）：慢性腎臟疾病（ Chronic Kidney Disease,
CKD）Stage1、2、3a期病患
（一）定義：經尿液及血液檢查後，已達本方案收案條件之慢性腎臟病
患者。
（二）收案要求：收案前90天內曾在該院所就醫，新收案當次需以「慢
性腎臟疾病」為主診斷申報。收案時，需向病人解釋本方案之目
的及需病人配合定期回診等事項，並發給相關衛教文宣資料。同
一個案不能同時被 2家院所收案，但實際照護院所仍可依現行全
民健保醫療服務給付項目及支付標準申報相關醫療費用。
（三）收案條件：
1.CKD stage1：腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況，
腎絲球過濾率估算值（estimated Glomerular filtrationrat
e,2 以下稱 e GFR）≧90 ml/min/1.73㎡＋尿蛋白與尿液肌酸
酐比值（Urine Proteinand Creatinine Ratio，以下稱 UPCR
） ≧150 mg/gm（或糖尿病患者UACR≧30 mg/gm）之各種疾病
病患。
2.CKD stage2：輕度慢性腎衰竭，併有蛋白尿、血尿等 eGFR 60
~829.9 ml/min/1.73㎡＋UPCR≧150 mg/gm （或糖尿病患者 U
ACR≧30 mg/gm）之各種疾病病患。
3.CKD stage3a ：中度慢性腎衰竭，eGFR 45~59.9 ml/min/1.73
㎡之各種疾病病患。
┌──────────────────────────┐
│※線上計算 eGFR －可使用台灣腎臟醫學會「腎利人生網站│
│ 」網址：http://kidney.tsn.org.tw/index.php 點選【│
│ 腎病指標】，分別輸入性別、年齡及血液肌酸酐值creati│
│ nine可計算出eGFR 。 │
└──────────────────────────┘
（四）定期追蹤：依患者慢性腎臟疾病期別執行慢性腎臟病患定期身體
檢查、必要尿液檢查與血液檢查及衛教指導項目，並將結果記錄
於初期慢性腎臟疾病個案追蹤管理照護記錄表。
（五）結案條件：
1.腎功能持續惡化，其Urine protein/creatin ineratio（UPCR
）≧1000 mg/gm，或eGFR＜45 ml/min/1.73㎡，應建議轉診至
「全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）病人照護與衛教
計畫」院所。（Stage 3b或以上）
2.腎功能改善恢復正常，連續追蹤 2次腎功能及蛋白尿並未達慢
性腎臟病標準。
3.可歸因於病人者，如長期失聯（≧ 180天）、拒絕再接受治療
、死亡或病人未執行本方案管理照護超過1年者等。
（六）照護標準及目標
1.醫療：依照 K-DOQI Guideline （網址：http://www.kidney.
org/PROFESSIONALS/kdoqi/guidelines.cfm）給予病患最適切
之醫療，另請參考行政院衛生福利部國民健康署（以下稱國健
署）與台灣腎臟醫學會出版之「慢性腎臟病防治手冊」（國健
署網站／搜尋），或本方案之初期慢性腎臟疾病個案管理照護
原則，詳附件一；並阻緩腎功能的惡化、蛋白尿的緩解、避免
不當藥物的傷害、預防併發症發生。
2.衛教諮詢：除必須提供與教導適切的腎病衛教知識與資料外，
必須能掌握病患狀況，追蹤病況與檢驗結果，提供醫師與家屬
在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會（附件二）。
（七）病患照護目標：
1.必要指標：
(1)CKD分期較新收案時改善（如stage 2→stage 1）；或
(2)eGFR較新收案時改善（eGFR＞新收案時），且下列良好指標
至少需有 2項指標由異常改善為正常。
2.良好指標：
(1)血壓控制：＜130/80 mmHg 。
(2)糖尿病病患糖化血色素（HbA1c） 控制：＜7.0％
(3)低密度脂蛋白（LDL） 控制：＜130 mg/d
(4)戒菸（持續六個月以上無抽菸行為）
三、給付項目及支付標準：參與本方案之院所，依本方案提供已收案之初
期慢性腎臟病患者常規性之完整性照護，定期申報管理照護費，支付
點數詳附件三。
（一）P4301C 初期慢性腎臟病新收案管理照護費（支付點數200點）：
依規定上傳個案登錄必要欄位於 VPN資訊系統（附件四），照護
個案資料及檢驗資料請登載於初期慢性腎臟病個案管理照護紀錄
（參附表一、二），留存院所備查（報告日期於就醫日期前後 2
個月內，必要項目有1項未執行，則整筆費用不得申報）。
（二）P4302C 初期慢性腎臟病追蹤管理照護費（支付點數200點）：申
報新收案後至少須間隔 3個月才能申報本項，本項每年最多申報
2次，每次至少間隔 6個月。依規定上傳個案登錄必要欄位於VPN
資訊系統，照護個案資料及檢驗資料請登載於初期慢性腎臟病個
案追蹤管理照護紀錄表（參附表二），留存院所備查（報告日期
於就醫日期前後2個月內，必要項目有1項未執行，則整筆費用不
得申報）。
（三）P4303C 初期慢性腎臟病患轉診照護獎勵費：
對於已收案照護至少 3個月之初期慢性腎臟病患，因腎功能持續
惡化，其
1.Urine protein/creatin ineratio（UPCR）≧1000 mg/gm，
2.或 eGFR＜45 ml/min/1.73 ㎡者（Stage3b 或以上）。
符合上述初期慢性腎臟病照護服務轉診條件者，經轉診（請填寫
全民健康保險轉診單，參附件五）至參加「全民健康保險末期腎
臟病前期（Pre-ESRD）病人照護與衛教計畫」院所，確認收案於
該計畫後（請保存接受轉診院所回覆之轉診單於病歷備查），得
申報轉診照護獎勵費，1次200點，每人限申報 1次（鼓勵跨院或
跨科轉診，但排除同一院所腎臟科互轉），並依規定上傳個案登
錄必要欄位於 VPN資訊系統。
（四）結案原因為恢復正常、長期失聯（≧180 天）、拒絕再接受治療
、死亡者，不可申報轉診照護獎勵費，但也需上傳個案之結案登
錄必要欄位於VPN資訊系統。
四、品質資訊之登錄及監測
（一）參與本方案之特約院所應依保險人之規定，登錄相關品質資訊。
（二）保險人之分區業務組得舉辦本方案執行概況檢討或發表會，由參
與本方案之特約院所報告，藉以進行計畫執行成果檢討及經驗交
流。
五、醫療費用申報及審查原則
（一）申報原則：
1.醫療費用申報、暫付、審查及核付，依本保險醫療費用申報與
核付及醫療服務審查辦法規定辦理。
2.門診醫療費用點數申報格式及填表說明：
(1)屬本方案收案之保險對象，其就診當次符合申報P4301C、P4
302C、P4303C者，於申報費用時，門診醫療費用點數清單段
之案件分類應填『E1』、特定治療項目代號（一）應填『EB
』；未符合申報上述醫令者，依一般費用申報原則辦理。
(2)申報方式：併當月份送核費用申報。
3.上傳個案登錄必要欄位（附件四）於VPN資訊系統。
（二）審查原則
1.未依保險人規定內容登錄相關品質資訊，或經保險人審查發現
登載不實者，將不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理；
另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報。
2.其餘未規定事項，依本保險醫療費用申報與核付及醫療服務審
查辦法規定辦理。
六、品質獎勵措施
（一）獎勵單位：以參與方案之醫師為計算獎勵單位，該醫師照護之病
人當年度內完成2次追蹤管理方得列入。
（二）門檻指標：該醫師完整追蹤率≧50％ 。
◎定義：
1.分母：當年度該院所該醫師收案之所有病人當中，排除第 4季
新收案之人數。
2.分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年度該院所完成下
列條件者，視為達成追蹤。
(1)當年度未申報新收案者（P4301C），其申報當年度追蹤管理
（P4302C）次數達2次者。
(2)已申報新收案者（P4301C），視申報新收案之季別，完成下
列追蹤管理次數者，視為達成追蹤。
A.如為第 1季申報新收案，其當年度追蹤管理（P4302C）次
數達2次者。
B.如為第2、3季申報新收案，其當年度追蹤管理（P4302C）
次數達1次者。
（三）獎勵指標達成情形：病人當年度連續2次追蹤資料皆需達成。
1.CKD 分期較新收案時改善（如stage 2→ stage 1）；或
2.eGFR 較新收案時改善（ eGFR＞新收案時），且下列良好指標
至少需有2項指標由異常改善為正常。
(1)血壓控制：由新收案≧140/90 mmHg改善為＜130/80 mmHg。
(2)糖尿病病患 HbA1c控制：由新收案≧7.0％改善為＜7.0。
(3)低密度脂蛋白（ LDL）：由新收案≧130 mg/dl改善為＜130
mg/dl 。
(4)戒菸（持續六個月以上無抽菸行為）：由新收案抽菸改善為
戒菸。
（四）符合門檻指標醫師，所照護病人符合上述1或2達成情形，每個個
案數給予 400點獎勵。
七、本方案之疾病管理費用（P4301C、P4302C、P4303C）及獎勵措施費用
，由各年度全民健康保險總額其他部門預算「慢性腎臟病照護及病人
衛教計畫」專款項目支應。先行扣除獎勵金費用額度後，預算按季均
分，以浮動點值計算，且每點金額不高於 1元，當季預算若有結餘，
則流用至下季，若全年經費尚有結餘，則年進行全年結算，採浮動點
值計算，惟每點支付金額不高於 1元。保險人並得視實際執行及費用
支付情形，召開會議與醫界研議修訂本方案之相關內容。
八、資訊公開：保險人得公開參與本方案之特約院所名單及相關醫療品質
資訊供民眾參考。
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陸、方案修正程序：本方案之修訂，屬給付項目及支付標準者，依全民健
康保險法第四十一條第一項程序辦理，餘屬執行面之規定，由保險人
逕行修正公告。
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