○○醫院（診所）手術同意書
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│＊基本資料                                    │
│病人姓名__________________________            │
│病人出生日期______年______月______日          │
│病人病歷號碼______________________            │
│手術主治醫師姓名_______________________       │
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一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）
  1.疾病名稱：
  2.建議手術名稱：
  3.建議手術原因：
二、醫師之聲明
  1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別
    是下列事項：
    □需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血
      之可能性
    □手術併發症及可能處理方式
    □不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式
    □預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀
    □如另有手術相關說明資料，我並已交付病人
  2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答
    覆：
   (1) .........................................  
   (2) .........................................  
   (3) .........................................  
手術主治醫師簽名：           日期：   年   月   日
                                  時間：  時  分
三、病人之聲明
  1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風
    險、成功率之相關資訊。
  2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
  3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的
    風險。
  4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意□不同意 輸血。
  5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和
    疑慮，並已獲得說明。
  6.我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可
    能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理
    。
  7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一
    定能改善病情。
基於上述聲明，我同意進行此手術。
立同意書人簽名：              關係：病患之
住址：                          電話：
日期：    年    月    日        時間：    時    分
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見證人：                        簽名：
日期：    年    月    日      時間：      時    分
附註：
一、一般手術的風險
  1.肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此
    時可能需要抗生素和呼吸治療。
  2.腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散
    並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。
  3.因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。
  4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必
    然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。
二、立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關
    係。
三、見證人部分，如無見證人得免填載。
麻醉同意書
                                  病歷號碼：
    病人        ，性別    ，    年    月    日生，
因患          需實施                        手術，
經貴院        醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事
項，並已充分瞭解，同意由貴院施行該項之手術麻醉：
一、施行麻醉及麻醉監視之方式。
二、麻醉可能發生之併發症及危險（參閱背面麻醉說明書）。
    貴院實施手術麻醉時，應善盡醫療上必要之注意，手術麻醉或麻醉恢
復期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要之緊急處置。
                此致
                            醫院（診所）
                立同意書人：                  簽章
                身分證統一編號：
                住址：
                電話：
                與病人之關係：
中    華    民    國        年        月        日
附註：
一、立同意書人，由病人親自簽具：病人為未成年人或無法親自簽具者，
    得由下列醫療法第四十六條第一項規定之相關人員簽具。
二、立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關
    係。
三、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術之必要，除有醫療法第四
    十六條第一項但書所定情況緊急者外，仍應依本格式之程序說明並再
    簽具同意書，始得為之。
四、醫療法第四十六條第一項規定：「醫院實施手術時，應取得病人或其
    配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具
    之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成
    功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。但如情況
    緊急，不在此限。」
五、診所實施門診手術時，準用本同意書。
麻醉說明書
一、由於您的病情，手術是必要的治療。正因為手術，您必需同時接受麻
    醉，除輔助手術順利施行外，可以使您免除手術時的痛苦和恐懼，並
    維護您生理功能之穩定，但對於部份接受麻醉之病人而言，或全身麻
    醉，或區域麻醉，均有可能發生以下之副作用及併發症：
（一）對於已有或潛在性心臟血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉
      後較易引起突發性急性心肌梗塞。
（二）對於已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人而言，於手
      術中或麻醉後較易發生腦中風。
（三）緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高（如膠阻塞、懷孕等）之病
      人，於執行麻醉時有可能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。
（四）對於特異體質之病人，麻醉可引發惡性發燒（這是一種潛在遺傳疾
      病，現代醫學尚無適當之事前試驗）。
（五）由於藥物特異過敏或因輸血而引致之突發性反應。
（六）區域麻醉有可能導致短期或長期之神經傷害。
（七）其他偶發之病變。
二、病人或立同意書人，對以上說明如有疑問，請在立同意書前詳細詢問
    醫師。
醫院住院須知規範基本原則
一、醫院應訂有各該醫院住院須知，提供住院病人參閱。
二、各該醫院之住院須知，至少應包括下列事項：
（一）住院手續。
（二）病房守則。
（三）供應事項。
（四）收費原則。
（五）文件申請。
（六）出院手續。
三、住院手續之說明，至少應包括下列事項：
（一）辦理住院手續之地點。
（二）辦理住院手續應攜帶或持憑之文件。
（三）辦理住院手續應填具之文件。
（四）其他之相關事項。
四、病房守則之說明，至少應包括下列事項：
（一）訪客及夜間陪病之規範。
（二）病人住院期間應配合遵守之義務。
（三）禁止吸菸之規範。
（四）財務安全之提醒。
（五）其他之相關事項。
五、供應事項之說明，至少應包括下列事項：
（一）膳食供應或供膳時間。
（二）病患服之供應。
（三）自備盥洗用物或其他應自備用物。
（四）其他之相關事項。
六、收費原則之說明，至少應包括下列事項：
（一）住院基本費用之計算原則。
（二）非保險病房之差額負擔及額度。
（三）全民健康保險住院費用應自付之部分負擔比率原則。
（四）其他之相關事項。
七、文件申請之說明，至少應包括下列事項：
（一）診斷、出生、死亡證明書之申請與交付。
（二）出院、轉診、自動出院病歷摘要之申請與交付。
（三）檢查報告資料及檢查造影片拷貝之申請與交付。
（四）其他之相關事項。
八、出院手續之說明，至少應包括下列事項：
（一）出院應辦理之事項。
（二）自動出院之許可程序與填具自動出院書之義務。
（三）符合出院或轉診條件，病人應即辦理出院或轉診之義務。
（四）其他之相關事項。
九、其他事項。