預立醫療委任代理人委任書

茲委任______________為醫療委任代理人，當本人罹患嚴重傷病，經醫師
診斷認為不可治癒，且病程進展至死亡已屬不可避免而本人無法表達意願
時，同意由委任代理人依安寧緩和醫療條例第五條第二項之規定，代為簽
署『選擇安寧緩和醫療意願書』或『不施行心肺復甦術意願書』。

立意願人：

簽名：______________國民身分證統一編號：________________________

住（居）所：________________________電話：______________________

委任代理人：

簽名：______________國民身分證統一編號：________________________

住（ 居 ）所：_________________________電話： __________________
後補委任代理人（ 一 ）：

簽名：______________國民身分證統一編號：________________________

住（ 居 ）所：_________________________電話：___________________

後補委任代理人（ 二 ）：

簽名：______________國民身分證統一編號：________________________

住（ 居 ）所：_________________________電話：___________________

中    華    民    國______年______月______日

附註:
1.安寧緩和醫療條例第五條規定：
  『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
  前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，
  於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。』
2.當委任代理人因故無法代為簽署選擇安寧緩和醫療意願書時，後補代理
  人得依序代理之。