拒絕證書應記載左列各款，由作成人簽名並蓋作成機關之印章：
  一、拒絕者及被拒絕者之姓名或商號。
  二、對於拒絕者，雖為請求，未得允許之意旨，或不能會晤拒絕者之事
      由，或其營業所、住所或居所不明之情形。
  三、為前款請求或不能為前款請求之地及其年月日。
  四、於法定處所外作成拒絕證書時，當事人之合意。
  五、有參加承兌時，或參加付款時，參加之種類及參加人，並被參加人
      之姓名或商號。
  六、拒絕證書作成之處所及其年月日。