本法第十四條第一項調處申請書應記載下列事項，並由申請人簽名：
  一、當事人姓名、性別、出生年月日、職業及住所或居所；如係法人或
      其他設有管理人或代表人之團體者，其名稱、主事務所或主營業所
      管理人或代表人之姓名、住所或居所及其資格證明文件。
  二、有法定代理人或委任代理人者，其姓名、性別、出生年月日、職業
      及住所或居所。
  三、請求事項。
  四、公害糾紛原因及事實。
  五、供調查之證據。
  六、附屬文件名稱及其件數。
  七、調處委員會名稱。
  八、申請年、月、日。
  委任代理人，應提出委任書狀。
  前二項規定，於申請裁決準用之。