當事人向大眾傳播業行使本法第四條所定之權利時，應填具申請書（如
  附表四），並檢附應備文件。
  大眾傳播業受理前項案件之申請，審查書件內容，除發現有遺漏或欠缺
  時，應限期通知補正外，應依當事人之請求，就其保有之個人資料檔案
  為處理。
  第一項申請案件應於三十日內處理之。未能於期限內處理時，應將其原
  因以書面通知申請人。
  附表四
  大眾傳播業保有個人資料申請書
  一、申請人（即個人資料檔案當事人）。
      姓名：ˍˍˍˍˍ  身分證字號：ˍˍˍˍˍˍˍ
      住址：ˍˍˍˍˍ  電      話：ˍˍˍˍˍˍˍ
  二、受申請人。
      事業名稱：ˍˍˍˍ  負 責 人：ˍˍˍˍˍˍˍ檔案處理單位：
      ˍˍˍˍˍˍˍˍ
  三、個人資料檔案名稱。
      ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ四、請求事項及
  說明。
      請求事項（得多選）
      □查詢  □請求閱覽  □請求製給複製本
      □請求補充  □請求更正
      □請求停止電腦處理及利用  □請求刪除
      說明理由：
      ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ申請人簽署：ˍ
  ˍˍˍˍˍ  負責人簽署：ˍˍˍˍˍ
  申請日期：  中   華   民   國 ____年____月____日
  申請注意事項:
  １申請時，應檢附(1)身分證明文件影本(2)請求補充或更正個人資料之
    足資釋明證據。
  ２申請人可利用大眾傳播業保有個人資料檔案公告事項簿冊或電腦終端
    機設備查明檔案名稱及檔案處理單位。
  ３大眾傳播業於必要時，得要求查驗申請人身分證明文件正本。
  ４申請查詢、請求閱覽個人資料免徵費用，請求製給複製本，以每張報
    表紙（或影印紙）新臺幣五元計，於發給複製本時繳交費用。