預立選擇安寧緩和醫療意願書
本人__________________若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而
且病程進展至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條
及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、
    體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸
    或其他救治行為）。
立意願人：

簽名：_____________ 國民身分證統一編號：________________________

住（居）所：________________________電話：______________________

在場見證人（一）：

簽名：______________國民身分證統一編號：________________________

住（居）所：________________________電話：______________________

在場見證人（二）：

簽名：______________國民身分證統一編號：________________________

住（居）所：________________________電話：______________________

中      華      民       國_______年_______月_______日
附註：
1.安寧緩和醫療條例第四條規定：
  『末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。
  前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：
  一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
  二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
  三、立意願書之日期。
  意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧
  緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。』
2.安寧緩和醫療條例第五條規定：
  『二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。
  前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，
  於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。』
3.安寧緩和醫療條例第七條規定：
  『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
  一、應由二位醫師診斷確為末期病人
  二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定
      代理人之同意。
  前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
  末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由
  其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清
  楚表達意願前明示之意思表示相反。
  前項最近親屬之範圍如下：
  一、配偶。
  二、成人直系血親卑親屬。
  三、父母。
  四、兄弟姐妹。
  五、祖父母。
  六、曾祖父母或三親等旁系血親。
  七、一親等直系姻親。
  第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一
  致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者
  如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。』