法規名稱: 不施行心肺復甦術同意書
停止適用時間: 中華民國99年8月12日

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不施行心肺復甦術同意書

病人____________________罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,而
且病程進展至死亡已屬不可避免,茲因病人已意識昏迷或無法清楚表達意
願,乃由同意人________________依安寧緩和醫療條例第七條第三項之規
定,同意在臨終或無生命徵象時,不施行心肺復甦術(包括氣管內插管、
體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其
他救治行為)。
同意人:

簽名:______________國民身分證統一編號:________________________

住(居)所:________________________電話:______________________

與病人之關係:____________________

中      華      民      國_________年________月_______日

附註:
安寧緩和醫療條例第七條條文
『不施行心肺復甦術,應符合下列規定:
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時,應得其法定代
    理人之同意。
前項第一款所定醫師,其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,第一項第二款之意願書,由其
最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表
達意願前明示之意思表示相反。
前項最近親屬之範圍如下:
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書,得以一人行之;其最近親屬意思表示不一致
時,依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時,先順序者如有
不同之意思表示,應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。』