不施行心肺復甦術同意書

病人____________________罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而
且病程進展至死亡已屬不可避免，茲因病人已意識昏迷或無法清楚表達意
願，乃由同意人________________依安寧緩和醫療條例第七條第三項之規
定，同意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、
體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其
他救治行為）。
同意人：

簽名：______________國民身分證統一編號：________________________

住（居）所：________________________電話：______________________

與病人之關係：____________________

中      華      民      國_________年________月_______日

附註：
安寧緩和醫療條例第七條條文
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代
    理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其
最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表
達意願前明示之意思表示相反。
前項最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致
時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有
不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。』