一、背景及修訂說明
    本署為使醫療資源合理使用，依據全民健康保險法及相關子法規定，
    由本署自行遴聘或委託相關團體聘任審查醫藥專家進行專業審查，核
    減結果有申復及爭議審議制度可供救濟，惟仍迭有專業見解差異而引
    發爭議與公開具名以示負責之訴求。為回應此訴求並提升審查品質，
    本署研擬本方案，試辦核減案件雙審及公開審查醫藥專家姓名之作業
    ，並自105年10月實施。依試辦方案訂定之調整機制，經評估105年第
    3 季醫院總額醫療費用案件核付資料，其中「方案試辦期間之申報醫
    療費用點數較去年同期變動率大於 5％」及「方案試辦期間之核減率
    較去年同期變動率大於10％」等兩項條件符合調整標準，為維持本方
    案實施之目的，故自106年1月起，將原「有核減案件均需雙審，第 2
    審醫師對第 1審核減結果有共識部分方進行核減」之作業方式調整為
    「符合特定情況之案件得進行雙審，第2審醫師可參考第1審醫師意見
    審查，最後以第 2審醫師的審查結果作為核減結果為原則，必要時得
    召開共同審查會」。

二、法源依據
  （一）全民健康保險法第63條
        保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量
        及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據
        以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。
        前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得
        以抽樣或檔案分析方式為之。
        醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管
        機關定之。
        第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變
        更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報
        主管機關核定發布。
  （二）全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第23條專
        業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定
        辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務
        行為進行之。
    前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其
    他醫藥專家召開會議審查。

三、目的：減少專業見解差異，以提升醫療費用核減之合理性。

四、方案內容
  （一）試辦日期：
        1.105年10月1日起申報之初核及補報醫療費用案件（以申報日期
          為依據），惟抽審屬105年第3季期間之費用年月案件，得於分
          區業務組與醫院代表協商後，適用105年10月5日訂定之方案。
        2.106 年1月1日起申報之初核及補報醫療費用案件（以申報日期
          為依據），惟抽審屬105年第4季期間之費用年月案件，得於分
          區業務組與醫院代表協商後，適用 105年12月21日修訂之方案
          。
  （二）作業範圍：
        1.專業雙審：醫院總額全部科別。
        2.公開具名：初期以醫院總額之婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科
          、神經科及精神科等 6科辦理，特殊情況經公告不適用之分區
          除外。其他科別得依相關醫學會完成推薦及本署聘任等相關程
          序後於最近一季加入。
  （三）作業方式：
        在兼顧費用核付期限，行政預算及審查醫師人力下，規劃實務執
        行流程說明如下：
        1.專業雙審：醫院總額全部科別之醫療費用案件符合特定情況者
          ，得採專業雙審方式辦理審查作業。
         (1)得採專業雙審情況：
            A.DRG或醫療費用案件整件核減者。
            B.住院高額或特定案件（案件分類 3者）。
            C.急診案件有核減者。
            D.案件核減點數或核減率超過一定範圍者（其範圍由各區業
              務組自行訂定）。
            E.基於醫療費用核付合理性之需要，需再徵詢第二意見者。
         (2)第一位審查醫藥專家有核減意見之案件，再請第二位審查醫
            藥專家針對全案並參考第一審醫藥專家之核減意見再次進行
            檢視，最後以第二位審查醫藥專家之核減意見（包含醫令項
            目、數量、成數、核減理由等），作為計算核減點數。
         (3)對於爭議性較高之核減案件，必要時得召開共同審查會。
         (4)經遴聘者皆為醫藥專家，分案機制係以抽樣案件送審時間順
            序及醫藥專家到署審查案件時間安排。
        2.公開具名：醫院總額之婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、神經
          科及精神科等 6科。
         (1)為使本方案公開具名作業，符合個人資料保護法第十五條、
            第十六條及政府資訊公開法第十八條規定，本署需請審查醫
            藥專家填寫「配合全民健康保險醫療費用審查作業公開姓名
            之授權及同意書」（附件 1），授權使用「姓名」資料。
         (2)經雙審有核減共識之案件皆需具名，另考量具名審查醫藥專
            家與該審查個案之個人資料安全，本署核減明細將加註勿以
            任何方式轉載（附件 2）。

五、方案調整之機制
    有下列情形之一者，本署得評估調整方案：
  （一）該科所屬轄區別聘任之願意公開具名審查醫藥專家人數，總數小
        於6 人、無法配合迴避分案審查作業或總數不足以於法定核定期
        限內完成所屬轄區別之審查作業。
  （二）公開具名審查醫藥專家因執行審查業務致隱私權遭受侵犯，或遭
        受威脅、攻擊、利誘與網路媒體霸凌或涉及訴訟。
  （三）方案試辦期間之浮動點值較去年同期變動率大於 5％、申報件數
        或醫療費用點數較去年同期變動率大於 5％、核減率較去年同期
        變動率大於10％。

六、審查醫藥專家人員管理作業：
  （一）審查品質：定期辦理審畢案件評量，評量結果有需要改善者，得
        依「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則
        」第八點規定辦理。
  （二）出勤次數：定期評估審查醫藥專家出勤狀況，如無法配合預留每
        月可到本署審查之時間，將依衛生福利部中央健康保險署醫療服
        務審查醫藥專家遴聘原則第八點規定辦理。

七、審查案件溝通配套措施
  （一）建置被核減醫師可透過 VPN平台溝通交流機制，以提升審查品質
        。
  （二）特別爭議案件，由相關專科醫學會進行案例討論。

八、試辦成果評估
    本署將於106年4月及11月提出成果評估報告，評估面向包括：
  （一）具名審查試辦科別與非具名審查科別，醫療費用申報點數與件數
        變化情形。
  （二）具名審查試辦科別與非具名審查科別，醫療費用核減率變化情形
        。
  （三）試辦期間具名審查醫藥專家被干擾情形、審查品質（審畢案件評
        量結果）、出勤次數、意見調查結果等項目。
  （四）申復件數。

九、相關附件
    附件 1：配合全民健康保險醫療費用審查作業公開姓名之授權及同意
            書。
    附件 2：核減明細報表之範例。