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│詳訴緣由│申訴│ 申訴對象 │副  本│受文者│行│
│        │原因│          │受文者│      │政│
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│        │    │公司│    │      │行政院│  │
│        │    │地址│    │      │衛生署│  │
│        │    ├──┤    ├───┴───┤  │
│        │    │    │    │   申訴人     │  │
│        │    │    │    │              │  │
│        │    │    │    ├───┬───┤  │
│        │    │    │    │ 聯絡 │ 姓名 │  │
│        │    │    │    │ 地址 │      │  │
│        │    ├──┤    ├───┼───┤  │
│        │    │    │公司│      │      │  │
│        │    │    │名稱│      │      │  │
│        │    │    │ (分│      │      │  │
│        │    │    │店):│      │      │  │
│        │    ├──┤    │      ├───┤  │
│        │    │公司│    │      │身份證│  │
│        │    │電話│    │      │ 號碼 │  │
│        │    ├──┤    ├───┼───┤  │
│        │    │    │    │ 聯絡 │      │  │
│        │    │    │    │ 電話 │      │  │
│        │    │    │    ├───┤      │  │
│        │    │    │    │      │      │  │
│        │    │    │    │      │      │  │
│        │    │    │    │      │      │  │
│        │    │    │    │      │      │  │
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