本契約於中華民國年月日經乙、丙方攜回審閱。（契約審閱期間至少
為五日）立契約當事人（安養機構以下簡稱甲方）（以下簡稱乙方）茲為
（消費者以下簡稱丙方）之安養事宜，經甲、乙、丙三方同意依本契約條
款履行並簽立條款如下：
第一條  甲方提供坐落於縣（市）路段巷弄號樓室，約坪之人房暨第十條
        所定之服務，乙方依第四條所定收費標準繳費供丙方進住使用。
第二條  本契約期間自簽訂之日起生效。
第三條  甲方應於契約生效之日，將以機構為名義之履行營運擔保及投保
        公共意外責任險證明文件影本各乙份，交付乙方收執。
第四條  乙方應繳納保證金、安養費，其數額及繳費方式如下：
        一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足相當於○個月安養
            費之保證金新臺幣（下同）○○○○元整予甲方，甲方應以
            機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金，並將專戶影本交
            付乙方收執。乙方欠繳安養費或其他費用，或對甲方負損害
            賠償責任時，甲方得定○日（不得少於七日）以上之期限通
            知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其
            不足數乙方仍應依第七條補足。甲方應以機構名義於金融機
            構設立專戶儲存之。
        二、安養費：每月元整，乙方最遲應於進住之日依當月進住日數
            繳納，並於嗣後每月日按月繳納。本款安養費，包括膳食費
            、住宿費、服務費、維護費等，惟不含第六條所應自行負擔
            費用，其計費數額及內容如下：
        （一）膳食費：每月元，含每日早、午、晚三餐暨節慶加菜。
        （二）住宿費：每月元，由甲方提供第一條所示之房間。
        （三）服務費：每月元，依第十條規定應由甲方提供服務之費用
              。
        （四）維護費：每月元，用供房舍、電器、車輛、醫療器材等設
              備之維護。
        丙方進住後得提出換房之要求，甲方非因機構內已無可供換房之
        情形時，不得拒絕。因乙方或丙方之要求換房所生之行政費用，
        每次○○○元整，由乙方負擔之，但可歸責於甲方之事由者，不
        在此限。
第五條  甲方得依消費者物價指數上漲逾一定幅度時，甲方得比照調整收
        費，但以消費者物價指數自原收費標準訂定日起上漲超過百分之
        時始得為之。調整收費後，消費者物價指數再度上漲超過百分之
        時，亦同。甲方如有調整收費之決定時，應於月前告知乙方。
        甲方得依消費者物價指數下跌逾一定幅度時，甲方應比照調整收
        費，但以消費者物價指數自原收費標準訂定日起下跌超過百分之
        時始得為之。調整收費後，消費者物價指數再度下跌超過百分之
        時，亦同。
第六條  乙方應為丙方負擔下列費用：
        一、個人被服、日用品、營養品、紙尿褲等消耗品。
        二、經甲方許可配置之私用電器之電費。
        三、私用電話之裝機費及通話費。
        四、送外就醫或住院期間所需醫療費用及僱請看護人員之費用。
        五、其他因丙方個人原因所生之費用。
第七條  保證金扣抵達二分之一時，甲方得定一個月以上之期限通知乙方
        補足。乙方逾期仍不補足者，甲方應定十日以上期限通知丙方補
        足，逾期仍不補足者，甲方得終止契約。
第八條  丙方外出或其他正當理由而於院外生活，於外出二日前經辦妥甲
        方所規定之手續者，得按實際院外生活日數請求無息退還每日○
        ○○元之膳食費。
        甲方於丙方辦理前項手續時，得酌情通知乙方。
第九條  丙方應於約定進住日○○○或契約生效日起○○日內進住。逾期
        仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月之安養費用
        依逾期日數按日扣除元後無息退還。但最高不得逾已繳費用之百
        分之十。
        丙方得於進住之日起三十日內主動終止契約，甲方不得拒絕。
        乙方應依實際進住日數按日支付甲方每日元。
        甲方應乙、丙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止
        所生之損害，得請求乙方賠償。
第十條  甲方至少應對丙方提供下列服務：
        一、生活服務：膳食、床被單洗滌、居住環境整理、聯繫親友等
            日常生活事項、陪同就醫或其他福利服務。
        二、休閒服務：
        （一）書報、雜誌、電視、音樂等。
        （二）慶生會、社團活動。
        （三）戶外活動、旅遊踏青、參觀訪問。（視情形另計費用）
        （四）其他有益老人身心健康之活動。（視情形另計費用）
        三、諮詢服務：
        （一）社工輔導及諮詢。
        （二）醫療保健之指導、問答及演講。
        前項所定服務之內容詳如附件一。
        乙、丙方於締約時，如有丙方之醫療資料記載醫囑事項，得提供
        甲方為必要之照顧。
第十一條  丙方發生急、重傷、病或其他緊急意外事故時，甲方應採取適
          當救護措施，並即通知乙方及緊急聯絡人，如情況緊急，並應
          即刻送醫治療。
          甲方違背前項義務，致使丙方受有實際損害時，應負賠償責任
          。乙方亦得依相關法律規定，向甲方請求賠償其損害。
第十二條  有關丙方就緊急事故急、重傷、病處理或其他必要之安養事項
          之通知，乙方及丙方共同指定為緊急聯絡人。緊急聯絡人，就
          前項所定事項負有妥善處理之義務，並指定縣（市）路段巷弄
          號樓為甲方通知之處所（聯絡電話：；傳真號碼：；電子信箱
          ：）。
          緊急聯絡人經甲方通知後未及時處理或甲方依上開緊急聯絡處
          所、電話或傳真而無法聯絡者，甲方得依當時情形為必要之處
          置，緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人不得提出異議或請求
          損害賠償。緊急聯絡處所、電話或傳真如有變更，乙方、丙方
          或緊急聯絡人未即告知甲方，致甲方無法聯絡者，亦同。但甲
          方有故意或重大過失者不在此限。
第十三條  乙方或丙方擅自變更使用甲方所提供之設施者，甲方得逕行回
          復或為其他必要之處置。因此所生費用或其他損害，甲方得檢
          附單據於乙方繳納之保證金內扣抵。
          乙方或丙方經甲方同意變更使用其所提供之設備，或另行增設
          新設施，其費用應由乙方自行負責，且該等經變更或新增之設
          施於契約終止時，甲方得為必要之處置，乙方不得拆除及請求
          賠償。
第十四條  乙方或丙方於訂立契約時，以詐術使甲方誤信丙方符合進住條
          件或為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者，
          甲方得終止契約。丙方有下列情形之一者，甲方應先予制止，
          無效後得終止契約：
          一、患有精神病、法定傳染病，或其他健康狀況改變，或喪失
              生活自理能力，致不符合進住條件者。但甲方於契約終止
              後，經乙方或丙方或其家屬、緊急聯絡人、連帶保證人請
              求者，應協助轉送丙方至其他機構養護或醫療。
          二、擅自讓與他人住用者。
          三、違反甲方規定留宿親友，經警告三次仍不改善者。
          四、無正當理由而於院外生活連續達兩個月以上或一年內空置
              寢室累積達三個月者。
          五、故意毀損甲方之設備或物品，情節重大者。
          六、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴
              重者。
          七、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科
              罰金者。
          八、鬥毆、吸毒、竊盜、妨害風化而有嚴重影響公共秩序或安
              寧等情事者。
          九、持有槍炮、彈藥、刀械、毒品或其他嚴重妨礙公共安全之
              物品者。
          十、與其他安養者發生嚴重爭執，經甲方以換房或其他方式勸
              解仍未改善，致影響團體生活者。
第十五條  甲方非因第七條、第九條或第十四條所定情形之一，不得終止
          契約。
          當安養契約終止後，丙方倘無法自立生活，甲方應予妥適轉介
          至適當安養機構，若有老人福利法第二十七條之原因者，應通
          報地方政府得依法予以適當安置。
          乙、丙方得終止契約，但由乙方為之者，以為丙方之利益為限
          ，並應於一個月前通知甲方。
第十六條  甲方有下列情形之一者，乙、丙方得不經前條第三項後段之期
          限，逕行通知終止契約。
          一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方
              或丙方誤信而有受損害之虞者。
          二、甲方之受雇人或其使用人對於丙方實施暴行或有重大侮辱
              之行為者。
          三、甲方之受雇人、使用人或其他安養者患有法定傳染病，有
              傳染之虞者。但甲方已將該受雇人、使用人或安養者送醫
              診治，並證明已無傳染之虞者，不在此限。
          四、甲方提供丙方居住或生活之處所，危害丙方之安全或健康
              ，或有危害之虞者。
          五、甲方未依第十條之約定，提供相當品質之服務，經全體安
              養者三分之一以上決議通知甲方改善，無效果者。
第十七條  契約終止時，甲方應於丙方騰空遷出安養處所後，將乙方所繳
          保證金扣除乙方積欠之費用或乙方或丙方應負擔之損害賠償之
          餘額無息返還之。
          契約終止時，甲方應將乙方已繳當月安養費按契約終止後之日
          數比例退還之。
          乙、丙方依前條第五款終止契約者，甲方應按個月份之安養費
          計付違約金。
第十八條  乙方於契約期限屆滿或終止時，除經甲方書面同意續約外，應
          協助丙方於七日內遷出安養處所。如不按期遷出者，甲方得按
          遲延遷出日數向乙方請求安養費，並酌收違約金（但不得逾每
          日安養費之百分之十），至遷出之日為止，乙方不得異議。
          丙方於遷出安養處所後，所遺留之物品甲方應妥為保管，並應
          催告限○天以內（不得少於三十日）取回，逾期仍未取回時，
          視為拋棄，同意甲方任意處置。
第十九條  丙方於契約存續期間死亡者，契約即為終止，丙方之遺體及其
          遺留財物依其所立遺囑處理之。
          甲方非因故意或重大過失不知丙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑
          之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，乙方、緊急聯
          絡人、丙方繼承人或遺囑執行人對於甲方所為之處置不得異議
          。
          無第一項之遺囑者，乙方或緊急聯絡人或丙方繼承人或家屬於
          甲方通知十二小時內應即領回丙方之遺體，未領回前，甲方得
          將遺體逕送殯儀館或移至太平間暫厝。乙方或緊急聯絡人或丙
          方繼承人或家屬拒不領回者，或無該等人時，甲方應報請當地
          主管機關核定處理之。但意外死亡者，甲方應即報警轉請檢察
          官辦理相驗手續。
          甲方依前三項規定處理丙方遺體所需必要費用，得於保證金或
          丙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求乙方、連帶保
          證人或丙方繼承人償還。
          無第一項之遺囑而乙方未依甲方所定期限會同丙方繼承人處理
          遺物時，甲方得依民法及有關法令規定處理之。
第二十條  因本契約所生之訴訟同意以○○○○地方法院為第一審管轄法
          院。惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規
          定。
第二十一條  甲、乙、丙三方依本契約所訂附件以及經乙、丙方審閱之進
            住規定，視為契約之一部分，與契約有同一效力。
第二十二條  本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙、丙三
            方隨時協議補充之。第二十三條本契約書一式份，經甲、乙
            、丙三方及緊急聯絡人簽名或蓋章後生效，各執一份為憑。
            如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平
            均分擔。
契約當事人
甲方：
負責人：
國民身分證統一編號：
乙方：
住址：
國民身分證統一編號：
丙方：
住址：
國民身分證統一編號：
緊急聯絡人：
住址：
國民身分證統一編號：
中      華      民      國      年      月      日