本契約於中華民國____年____月
____日經甲方攜回審閱____日
（契約審閱期間至少五日）
甲方： （簽章）
乙方： （簽章）
注意事項：本契約附件一所列服務項目與規格及附件二所列實施程序與分
工，均無加註「其他」選項，以免各定型化契約變化太大，衍
生之消費爭議更多。
（消費者姓名） （以下簡稱甲方）
立契約書人──────────雙方茲為殯葬服務，經雙方合意訂立契
（殯葬服務業者名稱）（以下簡稱乙方）
──────────
約，約定條款如下：
第一條 （契約標的）
本契約係由甲乙雙方訂定，由乙方提供甲方本人死亡後之殯葬服
務。
第二條 （廣告責任與自訂服務規範不得牴觸本契約）
乙方應確保廣告內容之真實，對甲方所負之義務不得低於廣告之
內容。文宣與廣告均視為契約內容之一部分。
乙方自訂之殯葬服務相關規範，不得牴觸本契約。
第三條 （服務內容與服務範圍）
乙方依本契約所提供之殯葬服務項目與規格，如附件一。
乙方依本契約第四條收取總價款提供之殯葬服務，以____、____
、____縣（市）為服務範圍，如超出服務範圍時，其所生費用依
第五條第二項規定處理。
第四條 （對價與付款方式）
本契約總價款為新臺幣________元整，甲方應支付予乙方，作為
提供殯葬服務之對價。
甲乙雙方議定付款方式如下：
□一次總繳：甲方於簽約時將總價款新臺幣____元整，以□現金
□刷卡□其他方式繳款。
□分期繳付：簽約時甲方繳付新臺幣______元，餘款新台幣____
元，經雙方議定分______期，按□月□季□半年□年分期繳納
，以□現金□刷卡□其他方式繳款。
□其他付款方式：
乙方對甲方所繳納之款項，應開立發票。
第五條 （規費負擔與外加費用）
本契約總價款不包含下列行政規費：
1.________________________。
2.________________________。
3.________________________。
因甲方契約執行人之要求，致服務項目、規格變動，或需服務地
點超出乙方服務範圍時，所生之費用，另為約定之。
第六條 （服務程序與分工）
本契約提供之殯葬服務實施程序與分工如附件二。
第七條 （契約執行人之指定）
乙方同意甲方指定________為契約執行人（國民身分證統一編號
：____________，聯絡電話：__________，願任契約執行人同意
書如附件三），於甲方死亡後以自己名義執行本契約。
有下列情形之一者，甲方得變更契約執行人並通知乙方：
一、契約執行人先於甲方死亡。
二、契約執行人不願或不能繼續擔任。
三、甲方主動變更。
甲方簽約後，契約執行人不存在或無法執行本契約，而甲方不能
指定或變更契約執行人者，依民法第一千一百三十八條所定繼承
人之順序定之。
第八條 （提供服務之通知與切結）
乙方於接獲甲方契約執行人通知時，應即依本契約提供殯葬服務
。
乙方提供接體服務者，應填具遺體接運切結書（如附件四）予甲
方契約執行人。
第九條 （甲方親友對本契約應予尊重）
為確保本契約之履行，甲方親友對本契約內容應予尊重並應協助
配合。
契約執行人與甲方親友就本契約履行意見不一致時，以本契約之
內容及契約執行人之意見為準。
第十條 （專任服務人員）
乙方為履行本契約時，應指派專任服務人員提供服務。
第十一條 （同級品之替換）
因不可抗力或不可歸責於乙方之事由，致附件一所提供之殯葬
服務項目或商品無法提供時，乙方應經甲方契約執行人之同意
，以同級或等值以上之商品或服務替代之。
第十二條 （預收款交付信託）
自訂約日起，至甲方死亡、契約終止或解除前，就甲方所繳納
價款之百分之七十五，乙方應按月造冊於次月底前交付信託業
管理，並於每會計年度終了後四個月內，將信託財產目錄及收
支計算表送經會計師查核簽證後公布，供甲方查閱。
乙方對於前項交付信託之金錢，除法律另有規定或為甲方死亡
後之本契約履行、契約終止或解除外，不得提領或動支。
乙方將第一項價款交付信託業或更換信託業者時，應以書面或
依約定之方式主動告知甲方。
第十三條 （遲延繳款之處理）
甲方應依約按時繳款，因故遲延付款或未繳款時，乙方同意給
予甲方____日之繳款寬限期，逾期並得對甲方進行催告；乙方
自逾約定繳款日起得加收遲延利息____________（每日利率不
得逾萬分之一），最高不得超過二個月。
第十四條 （契約之完成及效力）
本契約於乙方履行全部約定之服務內容，並經甲方契約執行人
於殯葬服務完成確認書（如附件五）上簽字確認後完成。
本契約有效期間自簽約日起至契約履行完成止。
甲方於未付清全部價款前死亡，乙方仍應依約提供殯葬服務，
餘款由甲方契約執行人給付。
第十五條 （契約之檢視與修改）
甲方死亡前，以簽約日為基準日，甲方得每____年檢視本契約
內容一次，並在總價款不變原則下，變更服務項目或規格，乙
方應配合辦理。
第十六條 （契約之解除、終止與退款）
本契約自簽訂日起十四日內，甲方得以書面向乙方解除契約，
乙方應於契約解除日起____日（最長不得逾三十日）內退還甲
方已繳付之全部價款。
本契約簽訂逾十四日，甲方要求終止本契約時，乙方應於契約
終止日起____日（最長不得逾三十日）內退還甲方全部價款之
百分之____（不得低於百分之八十）；甲方選擇分期繳付者，
退還甲方已繳付價款扣除契約總價百分之______（不得高於百
分之二十）後之餘額。但乙方已開始提供服務者，其費用應予
扣除。
前項退還比例未填載者，視為應退還全部價款；甲方選擇分期
繳付者，應退還全部已繳付價款。
甲方因空難、海難、戰爭或其他不可抗力事件死亡，致乙方無
法依本契約提供服務時，乙方同意無條件終止本契約，並比照
第一項規定退款。退款之歸屬，依民法繼承編之規定辦理。
甲方係基於多層次傳銷之傳銷商身分與乙方簽訂本契約時，契
約之解除、終止及退款依多層次傳銷管理法第二十條至第二十
二條、第二十四條規定辦理。
本契約以訪問買賣之方式成立者，適用消費者保護法有關訪問
買賣之規定。
第十七條 （履約責任之轉讓）
乙方經營權移轉時，應通知甲方，甲方於接獲該通知後得選擇
繼續或終止本契約，如甲方選擇終止本契約，乙方應依前條第
一項規定退款。
第十八條 （違約之處理）
甲方違反第四條之約定，未繳款累計達二個月，經三十日以上
期間之催告後，仍不履行者，乙方得以書面通知甲方解除本契
約，並沒收甲方已繳納之價款作為損害賠償，但沒收之金額，
最高不得逾總價款百分之二十，超過部分，應於解除契約後三
十日內退還甲方。
依第十四條第三項之約定，甲方契約執行人於乙方履行服務前
，表明拒絕給付餘款者，乙方得以書面通知甲方契約執行人解
除本契約，並沒收甲方已繳納之價款作為損害賠償，但沒收之
金額，最高不得逾總價款百分之二十，超過部分，應於解除契
約後三十日內退還，有關退款之歸屬，依民法繼承編之規定辦
理。
乙方應於接獲甲方死亡通知時起開始提供服務，經甲方契約執
行人催告仍未開始提供服務，或逾四小時未開始提供服務，甲
方契約執行人得逕自以書面通知乙方解除契約，並要求乙方無
條件返還已繳付之全部價款，乙方不得異議。甲方契約執行人
並得向乙方要求契約總價款____倍（不得低於二倍）之懲罰性
賠償。但無法提供服務之原因非歸責於乙方者，不在此限。有
關退款及懲罰性賠償款之歸屬，依民法繼承編之規定辦理。
第十九條 （聯絡資訊變動之通知與資料保密）
本契約完成前，甲方或甲方契約執行人依本契約留存之聯絡資
料有變動，或乙方之營業據點與聯絡方式有變更時，有互相通
知之義務。
乙方因簽訂本契約所獲得有關甲方或甲方契約執行人之個人必
要資料，負有保密義務。惟乙方得提供前開之個人資料予本契
約之信託機構作為製發憑證或受理甲方查詢之用。
第二十條 （管轄法院）
雙方因消費爭議發生訴訟時，同意________地方法院為管轄法
院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百
三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
第二十一條 （契約分存）
本契約一式三份，甲乙雙方各收執乙份，另一份予契約執行
人。乙方不得藉故將應交甲方收執之契約收回或留存。
立契約書人：
甲方：（消費者姓名）
國民身分證統一編號：
住址：____________
電話：
契約執行人：
國民身分證統一編號：
住址：
電話：
乙方：（殯葬服務業者名稱）
營利事業統一編號：
代表人：
地址：____________
電話：
中 華 民 國 年 月 日
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