七、本項醫療報酬的申報：
  （一）報經保險人同意後，特約醫療院所依當月實際巡迴醫療或醫師支
        援情形，向保險人申報本項醫療報酬。
  （二）申報單位：
        1.巡迴醫療者，由辦理巡迴醫療之特約醫療院所申報。
        2.醫師支援二、三、四級離島無醫師衛生所（室）者：
         (1)受支援之醫療院所如係本保險特約醫事服務機構，由該地區
            之醫療院所申報費用。
         (2)受支援之醫療院所如非本保險特約醫事服務機構，則由原支
            援醫師原服務之醫療院所申報費用。
  （三）申報方式及時間：
        1.採書面審核，每月申報一次。於次月二十日前連同門診費用申
          報一齊送保險人，惟請另置於信封內，並於信封上註明「申請
          山地離島地區醫療報酬」字樣。
        2.須檢附之資料：醫療報酬申請表第一、二聯。
  （四）醫療報酬申請表之填寫：
        1.本申請表一式三聯，第一、二聯送保險人憑辦，第三聯由醫療
          院所留存。
        2.依當月份實際巡迴醫療或醫師支援情形填寫。
         (1)受理日期、受理編號由保險人填寫。
         (2)年月欄：實際巡迴醫療或醫師支援之月份。
         (3)編號：每月填送均自 1號起編。巡迴醫療報酬係給付別 1、
            2 、 4，應以半天計次（每半天填寫一編號）；醫師支援二
            、三、四級離島無醫師衛生所（室）醫療報酬係給付別 3，
            應以一天計次（每一天填寫一編號）。
         (4)給付別：
            填「 1」為支付標準診療項目編號01024C山地離島地區醫師
            巡迴醫療費（半天）。
            填「 2」為支付標準診療項目編號01027C山地離島地區護理
            人員陪同醫師巡迴醫療費（半天）。
            填「 3」為支付標準診療項目編號01028C支援二、三、四級
            離島無醫師地區醫療費（一天）。
            填「 4」為支付標準診療項目編號01033C山地離島地區藥事
            人員陪同醫師巡迴醫療費（半天）。
         (5)日期欄：巡迴醫療或醫師支援之日期。
         (6)地點欄：巡迴醫療或醫師支援之地點。
         (7)診療人次：填寫當次診療之人次。如給付別為 2、 4，本欄
            不用填寫。
         (8)申請金額：依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準所
            訂點數填寫。
         (9)核減額及核定額由保險人填寫。
        (10)總表欄：於最後一頁填寫。
        3.填寫時請依同一給付別集中申報，同一請領人姓名亦應集中申
          報。