本標準自發布日施行。
附件二
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│    未妨礙防火避難設施或構造設備等切結書      │
│立切結書人          申請將雲林縣      鄉（鎮、│
│市）      村（里）      路（街）    段      巷│
│    弄    號    樓變更為              使用，申│
│請面積為          平方公尺，於核准後絕不從事核│
│准範圍以外之用途，及擴大違規使用且未有妨礙防火│
│避難設施或構造設備之違建及佔用停車空間或防空避│
│難室之情事，如有違法（規）營業，肇生公共安全傷│
│亡事件，願自負法律責任並恢復原使用用途，特立此│
│切結書為憑。                                  │
│        此    致                              │
│雲林縣政府                                    │
│                                              │
│            申  請  人：                      │
│            姓      名：                      │
│            地      址：                      │
│            身分證號碼：                      │
│            電      話：                      │
│                                              │
│            使  用  人：                      │
│            姓      名：                      │
│            地      址：                      │
│            身分證號碼：                      │
│            電      話：                      │
│                                              │
│中    華    民    國      年      月        日│
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