本自治條例自公布日施行。

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│                      登  記                  │
│      廣  告  宣  傳  變  更  申  請  書      │
│                      繼  續                  │
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│申請公司│        │地│      │電    話│    │
│行    號│        │址│      │號    碼│    │
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│申請人  │        │住│      │國民身分│    │
│姓  名  │        │址│      │證字號  │    │
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│廣告種類│        │材│      │數    量│    │
│        │        │料│      │        │    │
├────┼────┼─┼───┼────┼──┤
│形    狀│        │顏│      │圖書或  │    │
│        │        │色│      │文字設計│    │
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│廣    告│        │  │長│    Ｍ│計        │
│        │        │面│度│  公尺│          │
│宣    傳│        │  ├─┼───┤          │
│        │        │積│寬│    Ｍ│      平方│
│內    容│        │  │度│  公尺│      公尺│
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│宣    傳│自  年  月  日│宣傳地點│          │
│期    間│至  年  月  日│或地區  │          │
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│原核准  │自  年  月  日│原許可證│        字│
│期    間│至  年  月  日│字    號│第      號│
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│備│                                          │
│註│                                          │
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│檢討：１、樹立地點四週圍（位置圖）廣告內容圖各│
│          二份。                              │
│      ２、構造圖、計算書、安全證明書各二份。  │
│      ３、樹立地業主同意書    份。            │
│      ４、許可證工本費六十元、印花十二元。    │
│                                              │
│      謹    呈                                │
│臺北縣警察局          申請人          （蓋章）│
│                              年    月    日  │
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│批│        │主│          │該管分│        │
│  │        │辦│          │局簽報│        │
│  │        │單│          ├───┼────┤
│  │        │位│          │分駐（│        │
│  │        │核│          │派出）│        │
│示│        │准│          │所審查│        │
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說明：
  １、廣告種類應填明牆壁（懸掛、油漆）廣告、霓虹燈廣告、樹立廣告
      牌、游動（車輛）廣告、牌樓、彩坊、汽球廣告、市招等。
  ２、申請繼續或變更廣告內容者應檢原許可證。
  ３、申請遊動廣告應填明廣告地區並於備註欄註明車輛種類及車號檢附
      車輛前後左右照片、其廣告地區跨兩縣市以上者逕向臺灣省警務處
      申請。
  ４、廣告物設置於禁建區內者應另檢具切結書。

附件二
安全證明（保證切結）書
一、查                  （機關團體或姓名）
      在臺北縣          （地點門牌）
    設  置：            （廣告內容）廣告乙個
    經本所：設計並派員監造，保證按圖施工，確屬安全（新申請登記用
            ）派員檢查結果認定確屬安全（繼續申請用）
二、本保證書有效期間    年。自    年    月    日起
    至    年    月    日止
          具證明切結書  建築師事務所：
                        營業登記證字號：
                        地        址：
                        電        話：
                        建築師地址：
                        住        址：
                        身分證字號：
中  華  民  國        年        月        日
附註：出具安全證明（保證切結）書之建築師須在臺北市或本縣開業領有
      執照之合法建築師。