符合中低收入老人特別照顧津貼發給辦法規定之資格者，得檢附下列文
  件，向戶籍所在地之鄉（鎮、市）公所提出申請：
  一、中低收入老人特別照顧津貼申請調查表。
  二、郵局存摺之封面影印本。
  三、低收入戶或中低收入老人等相關證明。
  四、受照顧者失能程度經日常生活活動功能量表（ADL）評估為重度
      以上（即六十分以下）之證明文件及醫院診斷書。
  五、照顧者及受照顧者之國民身分證之正反面影印本及最近三個月戶籍
      謄本（或戶口名簿影印本）。
  申請本津貼之照顧者或接受調查之家屬應於申請調查表中簽名蓋章，以
  確認資料屬實。非親自申領者，應提出委託書表件以供審核。
  第一項第四款所定證明文件，得以符合特定身心障礙項目及申請標準之
  身心障礙證明影本證明之。
  前項所定特定身心障礙項目及申請標準列於附表。