依本法第四十一條請求，特別損失之補償時，請求人或其代理人應以書
  面載明下列事項，並於簽名或蓋章後，向執行機關提出：
  一、請求人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業及
      住居所。
  二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、
      職業及住居所或事務所。
  三、請求補償之原因事實、理由及證據。
  四、請求補償之金額。
  五、執行機關。
  六、年、月、日。