（機關全銜）  民  防  物  資  解  除  徵  用  及  補  償  書
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                                          字第            號
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│被徵用人（│                                                │
│物資所有人│                                                │
│或管理人）│                                                │
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│原徵用案號│                                                │
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│主      旨│                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│法令依據  │                                                │
├─────┴────────────────────────┤
│    解        除        徵        用        物        資    │
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│標      的│                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│單      位│                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│數      量│                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│規      格│                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│交付時間  │        年        月        日        時      分│
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│交付地點  │                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│交付方式  │                                                │
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│原      因│                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│補償原因  │                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│補償金額（│                                                │
│金額中文大│                                                │
│寫）      │                                                │
│（單位：新│                                                │
│臺幣）    │                                                │
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│補償金    │                                                │
│交付方式  │                                                │
├─────┼────────────────────────┤
│備      註│                                                │
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│注      意│不服本處分者，得於本解除徵用暨補償書送達之次日起│
│事      項│三十日內，依訴願法提起訴願。                    │
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│                                                            │
│                      主管機關首長        （蓋簽名章）      │
│                                                            │
│    中    華    民    國（蓋印處）      年      月      日  │
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