臺灣士林地方法院檢察署犯罪被害補償金申請案件初核紀錄表（重傷案件
適用）
初核日期：____年____月____日
被害人姓名：____________________
申請人姓名：____________________聯絡電話：______________________
一、申請人
    申請人為重傷者本人  □是  □否 （應補正）
    申請人資料是否清楚填寫  □是  □否（應補正）
二、代理人
    □無代理人
    □代理人為法定代理人。
    □代理人非法定代理人。（請附委託書)
    □其他
    代理人資料是否清楚填寫    □是  □否（應補正)
三、被害人
    被害人資料是否清楚填寫    □是  □否（應補正)
四、申請補償之種類、項目及金額
    勾選之種類是否正確        □是  □否（應補正)
    申請之項目及金額是否填寫  □是  □否（應補正)
五、申請人與被害人之關係
    勾選是否正確              □是  □否（應補正)
六、補償金之支付方式
    是否勾選其一              □是  □否（應補正)
七、申請時間
    被害時間：  年  月  日    申請時間：  年  月  日
    □自知有犯罪被害時起二年內。
    □自知有犯罪被害時起二年內，惟自犯罪被害發生時起已逾五年。
    □自知有犯罪被害時起已逾二年。
    □無法判斷。
八、被害地點
    □案發地位於本署轄區
    □案發地非位於本署轄區（請申請人向案發地地檢署提出申請)
    □其他______________________
九、申請人或代理人簽名蓋章
    □有  □無（應補正)
十、應備文件
    1.案件發生證明文件【以下應有其中一種】
      □(1）道路交通事故證明書：限車禍案件
      □(2）警察單位證明書函：案發初期或加害人不明案件
      □(3）檢察官起訴書
      □(4）法院刑事判決書
      □(5）其他______________________
    2.醫療院所開具之診斷證明書
      □(1）診斷證明書
      □(2）其他______________________
    3.其他傷病證明文件【本項無者免提供】
      □(1）身心殘障手冊影本
      □(2）重大傷病卡影本
      □(3）其他______________________
    4.重傷者本人之戶籍謄本正本
      □戶籍謄本正本
    5.法定代理人之戶籍謄本正本【無者免提供】
      □戶籍謄本正本
    6.代理人之委託書正本【無代理人免提供】
      □委託書正本
    7.醫療費用支出收據或相關憑證影本
      □醫療費用支出收據或相關憑證影本
    8.社會保險理賠證明【以下應有其中一種，無保險理賠者免提供】
      □(1）保險單位之給付證明或收據
      □(2）存簿入帳該頁及封面影本
      □(3）其他
      ＊社會保險係指全民健康保險、公教人員保險、勞工保險、軍人保
        險、農民健康保險、學生團體保險及強制汽車責任保險。
    9.薪資證明【以下應有其中一種，無保險理賠者免提供】
      □(1）支薪單位開具證明文件
      □(2）投保薪資證明
      □(3）最近年度薪資扣繳憑單
十一、審核意見
      □申請初核通過。附註：______________________
      □申請初核未通過。附註：______________________

                         初核：______________________
                                            年    月    日