壹、簽約前注意事項：
一、住民家屬或委託人辦理住民進住機構時，有權將契約書攜回詳細審視
，並應有至少五日之契約審閱期，機構業者應遵守下列事項：
（一）依消費者保護法第十一條之一規定，業者與消費者簽約前，應提
供三十日以內合理期間，供消費者審閱全部條款內容。業者違反
上述規定者，其條款不構成契約之內容。但消費者得主張該等條
款仍構成契約之內容。本契約之合理審閱期間定為五日，但消費
者要求更長期間時（但限於三十日以內），機構亦應同意之。
（二）機構宜準備簽收簿，供住民家屬或委託人索取契約範本時，請其
簽收，以備需要時證明消費者曾於簽約前行使契約審閱權。
（三）機構應告知消費者有關本契約一切權利義務事項，除應提供契約
條款外，並應同時交付另行收費基準等文件。
二、機構應確保廣告內容之真實，以及重要交易資訊公開及透明化，其對
消費者所負之義務不得低於廣告之內容。契約內容不得違背法令強制
禁止之規定或公序良俗，亦不得違反誠信原則或平等互惠原則。
三、由於機構是群體生活，住民入住前應提供體檢文件，體檢項目至少包
含：胸部 X 光檢查、糞便檢查（桿菌性痢疾及阿米巴痢疾），以供
機構參考。
四、本契約範本僅供機構及住民參考。本約雖為定型化契約之一種，惟住
民家屬或委託人仍得針對個別狀況，要求機構業者增刪修改，機構不
得以本契約內容為主管機關所定為由，主張無法修改，亦不得為有利
於己之修正後宣稱為政府機關版本，而主張不得修改。
五、機構應提供當地衛生主管機關申訴專線。直撥專線：____________。
契約內容
（封面）契約審閱權
本契約於中華民國○○年○月○日經受照顧人攜回審閱○日（契約審閱期
間至少五日）
受照顧人簽章：
護理之家簽章：
（內文）
立契約書人
護理之家：（以下簡稱甲方）
住民：（以下簡稱乙方）
茲為乙方長期照護事宜，經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款
如下：
第一條 （護理之家設置位置符合法定要件內容及服務對象）
甲方提供本機構坐落於______縣（市）鄉（鎮、市、區）____路
____段__巷__弄__號__室，約____平方公尺之____人房暨第十條
所定之服務，供乙方進住使用，乙方則依第五條所定收費標準繳
費。
甲方應確保建築物符合建築法及消防法有關公共安全之相關規定
，其設備亦應合乎護理機構設置之標準（開業執照及投保公共意
外責任險證明文件揭示適當地點供乙方參閱，並主動提示）。
甲方服務對象如下：
一、罹患慢性病須長期護理之病人。
二、出院後須繼續護理之病人。
第二條 （契約生效日）
除另有約定外，本契約自簽訂之日起生效。
第三條 （費用繳納）
乙方應繳納保證金及長期照護費，其數額及繳費方式如下：
一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足保證金新台幣____
元（最高不得逾二個月長期照護費）予甲方，甲方應以機構
名義於金融機構設立專戶儲存保證金，並將專戶影本交付乙
方收執。乙方欠繳長期照護費或其他費用，或對甲方負損害
賠償責任時，甲方得定__日（不得少於七日）以上之期限通
知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其
不足數乙方仍應依第七條補足。
二、長期照護費：每月____元整，乙方最遲應於進住之日依當月
進住日數繳納，並於嗣後每月____日按月繳納。本款長期照
護費，包括膳食費每月____元、照顧費每月____元等，惟不
含第六條所定乙方應自行負擔費用。
第四條 （轉床換房處理）
乙方進住後得提出換房之要求，並由雙方協調後為之。
甲方因照顧之需要，得調整乙方之住房，惟應先徵得乙方之同意
。
乙方因前二項情形換房者，應依換房後之標準繳費。
第五條 （收費標準）
護理機構之收費應依照直轄市、縣（市）主管機關核定之收費標
準（如附件一）收取，調整亦同。
第六條 （自行負擔費用）
乙方應自行負擔下列費用：
一、個人日用品、營養品、紙尿褲、看護墊、醫療耗材等消耗品
。
二、私用電話之裝機費及通話費。
三、其他因乙方個人原因所生之費用。
第七條 （保證金之補足）
保證金扣抵達二分之一時，甲方得定一個月以上之期限通知乙方
補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。
第八條 （退還膳食費）
乙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活，經辦妥甲方所規
定之手續且連續外住三日以上者，得按實際院外生活日數請求無
息退還每日____元之膳食費。但甲、乙雙方另有約定，較有利於
乙方者，從其約定。
乙方應自行負擔其外送就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱
請看護人員之費用。
第九條 （契約終止）
乙方應於約定進住日或契約生效日起____日內進住。如無正當理
由逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月之長
期照護費用依逾期日數按日扣除____元後無息退還。但最高不得
逾當月已繳長期照護費用之百分之十。
乙方得隨時終止契約，甲方不得拒絕。乙方應依實際進住日數按
日支付甲方每日____元。
甲方應乙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止所生
之損害，得請求乙方賠償。
終止契約時，在尚未洽得依法或依契約應負照顧之人前，甲方仍
應對乙方負照護義務。
第十條 （應提供之服務）
甲方至少應提供生活服務、休閒服務、專業等服務，其服務細目
數量等內容如附件二。
乙方於締約時，如有提供醫療資料記載醫囑事項，甲方應依照醫
囑事項辦理。
第十一條 （約束準則）
乙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他
替代照顧措施者，甲方徵得乙方或乙方家屬同意，並經醫師診
斷或有臨床護理工作 3 年以上護理人員參酌醫師既往診斷紀
錄，得於必要時經評估有約束之必要後，應依附件三之準則使
用適當約束物品：一、乙方有傷害自己或他人之行為。二、乙
方常有跌倒或其他情事，而有安全顧慮之虞。
第十二條 （緊急突發事故處理流程）
甲方應訂定急、重傷病或其他緊急突發事故處理流程，並懸掛
或張貼於明顯處所。
乙方發生前項傷病事故時，甲方負有依前項處理流程處理之義
務。
甲方違反前項義務致乙方受有損害時，應負賠償責任。
第十三條 （緊急聯絡人之指定）
就乙方急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之長期照護事項
之通知，乙方指定______為緊急聯絡人。
緊急聯絡人，就前項所定事項負有妥善處理之義務。
緊急聯絡人經甲方通知後未及時處理或甲方依緊急聯絡人之處
所、電話或傳真而無法聯絡者，甲方應依當時情形為必要之處
置，緊急聯絡人、乙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異
議。
第十四條 （毀損設施之處理）
因可歸責於乙方之事由，致毀損甲方所提供之設施者，乙方應
負損害賠償責任，甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳
納之保證金內扣抵。
第十五條 （設施變更之處理）
乙方經甲方同意變更其所提供之設備，或另行增設新設施者，
其費用應由乙方自行負責。
於契約期滿或終止時，除契約另有約定外，乙方應恢復原狀，
但該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者
，甲方得為必要之處理。
第十六條 （可歸責於住民事由之終止契約）
乙方於訂立契約時，以詐術使甲方誤信乙方符合進住條件，或
為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者，甲方
得終止契約。
乙方入住機構有下列情形之一者，甲方得終止契約：
一、健康狀況改變，致不符合進住條件者。但甲方於契約終止
後，經乙方或其家屬、緊急聯絡人請求者，應協助轉介乙
方至適當機構。
二、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科
罰金者。
三、如無保證金時，乙方積欠長期照護費用達一個月之總額，
經甲方催告，仍未繳費者。
四、違反甲方規定留宿親友，經勸導三次仍不改善者。
五、故意毀損甲方之設備或物品且情節重大者。
六、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴
重者。
七、與其他住民發生嚴重爭執或干擾他人，經甲方以換房或其
他方式勸解仍未改善，致影響其他住民生活者。
乙方有前項第五款及第六款之情事時，經甲方制止未改善
者，甲方始得終止契約。
前項終止權，自甲方知有終止原因時起，一年間不行使而消滅
。
第十七條 （終止契約之限制）
甲方非因第七條、第九條或第十六條所定情形之一，不得終止
契約。
當契約終止後，乙方若有老人福利法第四十一條、第四十二條
或身心障礙者權益保障法第及七十五條、七十七條該等法條相
關規定之原因者，甲方應通報地方政府（社政單位）依法予以
適當安置，在地方政府未適當安置前，甲方仍需繼續照顧‧
第十八條 （住民逕行終止契約）
有下列情形之一者，乙方得逕行終止契約：
一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方
誤信而有受損害之虞者。
二、甲方之受僱人或其使用人對於乙方實施暴行或有重大侮辱
之行為者。
三、甲方之受僱人、使用人或其他住民患有法定傳染病，有傳
染之虞者。但甲方已將該受僱人、使用人或住民送醫診治
，並證明已無傳染之虞者，不在此限。
四、甲方提供乙方居住或生活之處所，有危害乙方之安全或健
康之虞者。
前項契約終止後，乙方若受有損害，得向甲方請求損害賠償。
第十九條 （契約終止時費用之結算處理）
契約終止時，甲方應於乙方遷出長期照護處所後三日內，將乙
方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或乙方應負擔之損害賠償之
餘額，無息返還之。
契約終止時，甲方應將乙方已繳當月長期照護費按契約終止後
之日數比例退還之。
第二十條 （契約終止，照護處所清理責任）
契約終止時，乙方應於七日內騰空遷出長期照護處所，並按日
支付長期照護費用。如不按期遷出者，甲方得按遲延遷出日數
向乙方請求長期照護費，並酌收違約金（不得逾每日長期照護
費之百分之十），至遷出之日為止，乙方不得異議。
乙方於遷出長期照護處所後，所遺留之物品甲方應妥為保管，
並應催告乙方於○天以內（不得少於三十日）取回，逾期仍未
取回時，甲方得任意處置，乙方不得異議。
第二十一條 （住民死亡其遺體遺物處理）
乙方於契約存續期間死亡者，乙方之遺體及其遺留財物依其
所立遺囑處理之。
甲方非因故意或重大過失不知乙方立有包括遺體處置之遺囑
或有嗣後撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事
由者，緊急聯絡人、乙方繼承人或遺囑執行人就甲方對於乙
方遺體所為之處置不得異議。
乙方無第一項之遺囑者，緊急聯絡人或乙方繼承人或家屬於
甲方通知十二小時內應儘速領回乙方之遺體，逾時未領回者
，甲方得將遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者，甲方應即
報警轉請檢察官辦理相驗手續。
甲方依前三項規定處理乙方遺體所需必要費用，得於保證金
或乙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求乙方繼承
人償還。
無第一項之遺囑而乙方繼承人未依甲方所定期限____天以內
（不得少於三十日）處理遺物時，甲方得依民法及有關法令
規定處理之。
第二十二條 （法院管轄）
因本契約所生之訴訟，甲乙雙方同意以甲方所在地之地方法
院為第一審管轄法院。惟不得排除消費者保護法及民事訴訟
法有關法院管轄之規定。
第二十三條 （附件及進住規定之效力）
甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定，
視為契約之一部分，與本契約有同一效力。
第二十四條 （契約協議補充）
本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨
時協議以書面補充之。
第二十五條 （契約書之收執）
本契約書一式____份，經甲、乙雙方簽名或蓋章後生效，各
執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由
甲、乙雙方平均分擔。
契約當事人
甲方（護理之家名稱）：
代表人或負責護理人員：
國民身分證統一編號：
機構統一編號：
住址：
電話：
電子郵件信箱：
網址：
乙方：
國民身分證統一編號：
聯絡處所：
聯絡電話：
行動電話：
傳真號碼：
電子郵件信箱：
契約關係人
緊急聯絡人：
國民身分證統一編號：
聯絡處所：
聯絡電話：
行動電話：
傳真號碼：
電子郵件信箱：
中 華 民 國 年 月 日
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