一、創傷指數小於十二或年齡小於五歲，創傷指數小於九。
二、昏迷指數小於十。
三、頭、頸、軀幹的穿刺或壓碎傷。
四、脊椎、脊髓嚴重或已導致肢體癱瘓的創傷。
五、完全性或未完全性的截肢傷（不含手指、腳趾截肢傷）。
六、二處以上（含二處）之長骨骨折或嚴重骨盆骨折。
七、二、三度燒傷想積達百分之十，或顏面、會陰等部位燒傷。
八、溺水，並併發嚴重呼吸系統病症。
九、器官衰竭需加護治療。
十、其他非經空中運送轉診，將影響緊急醫療救護時效者。
空中救護轉診單
病患基本資料 日期： 年 月 日
┌─┬───┬──┬──┬──┬────────┐
│姓│ │性別│男女│生日│ 年 月 日│
│ │ ├──┴──┼──┴────────┤
│名│ │身份證字號│ │
└─┴───┴─────┴───────────┘
┌───┬────┬──────────────┐
│□現場│□創傷 │臨床 │
│□轉院│□非創傷│ │
└───┴────┴──────────────┘
適應症：
□創傷指數小於十二。
□年歲小於五歲，創傷指數小於九。
□昏迷指數小於十。
□頭、頸、軀幹的穿刺或壓碎傷。
□脊推、脊髓嚴重或已導致肢體癱瘓的創傷。
□完全性或未完全性的截肢傷（不含手指、腳趾截肢傷）
。
□二處以上（含二處）之長骨骨折或嚴重骨盆骨折。
□二、二度燒傷想積達百分之______或特殊部位：□顏面、□會陰燒傷。
□溺水，並併發嚴重呼吸系統病症。
□器官衰竭需加護治療。
□其他，原因：
空中救護出勤時，應有醫師、護理人員或中級救護技術員中至少二名出勤
，且應攜帶必要之救護用設備。
申請單位
┌────┬──────┬──────┬────┐
│名位名稱│醫師/EMT簽名│單位主管簽名│連絡電話│
├────┼──────┼──────┼────┤
│ │ │ │ │
└────┴──────┴──────┴────┘
收受醫院
┌──┬──────┬──┬────┬──┬──┐
│醫院│ │醫師│ │連絡│ │
│名稱│ │姓名│ │電話│ │
└──┴──────┴──┴────┴──┴──┘
空中救設紀錄表
患者基本資料 _____年_____月_____日
┌────────┐ 勤務基本資料（由申請醫院救護
│姓 名： │ 人員填寫）
├────────┤┌─────────────┐
│性 別：□男□女 ││勤務種類：□現場 □轉院 │
├────────┤│ □移植 │
│身份證號號： │├──────┬──────┤
├────────┤│請求時間 │核準時間 │
│電 話： │├──────┼──────┤
└────────┘│離開申請 │到達後送 │
│醫院時間 │醫院時間 │
└──────┴──────┘
患者登機前狀況 □創傷 □非創傷 □危險物質事件
┌─┬─────────────────────┐
│診│ │
│斷│ │
└─┴─────────────────────┘
┌─────────┬─────┬───────┐
│神智狀態EVM │圖 示│ 已接受之處置 │
├─────────┼─────┼───────┤
│呼吸道通暢□是□否│ │□氧氣 L／min │
├─────────┤ ├───────┤
│呼吸自主性□有□無│ │□氧氣鼻管 │
│速率□10-24□>24 │ │□氧氣面罩 │
│ □<10 │ ├───────┤
├─────────┤ │□咽／鼻咽 │
│瞳孔 右 左 │ │ 呼吸道 │
├─────────┤ ├───────┤
│脈博 血壓 │ │□氣管內管／ │
├─────────┤ │ 氧切管 │
├─────────┤ ├───────┤
│頭頸部 │ │□鼻胃管□尿管│
│ │ ├───────┤
│ │ │□胸管 右／左│
│ │ ├───────┤
│ │ │□頸圍 │
│ │ │□頭部穩定器 │
│胸部 │ ├───────┤
│ │ │□長背板 │
│心音 │ │□短背板 │
│ │ ├───────┤
│呼吸音 │ │□四肢骨折固定│
│ │ ├───────┤
│ │ │□下肢牽引夾板│
│腹部骨盆 │ ├───────┤
│ │ │□抗休克褲 │
│ │ ├───────┤
│ │ │□週邊靜脈管路│
│ │ ├───────┤
│ │ │□中心靜脈管路│
│ │ ├───────┤
│ │ │□骨內注射管路│
│ │ ├───────┤
│ │ │□動脈管路 │
│背部 │ ├───────┤
│ │ │□其它導管 │
│ │ ├───────┤
│ │ │□輸液：NS LR │
│ │ │ R D5W │
│ │ ├───────┤
│ │ │□藥： │
│ │ │劑量： │
│ │ ├───────┤
│ │ │□ │
│四肢 │ ├───────┤
│ ├─────┤ │
│ │AB擦傷 │ │
│ │AV撕離傷 │ │
│ ├─────┤ │
│ │BR瘀傷 │ │
│ │B燒燙傷 │ │
│ ├─────┤ │
│ │C割傷 │ │
│ │L撕離傷 │ │
│ ├─────┤ │
│ │P穿刺傷 │ │
│ │D腫脹 │ │
│ ├─────┤ │
│ │+疼痛 │ │
│ │C壓痛 │ │
└─────────┴─────┴───────┘
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│ 事件／生命微象 ││ 時 間│ │
├──────────┤├───┼───────┤
│*患者登機 ││ │ │
├──────────┤├───┼───────┤
├──────────┤├───┼───────┤
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├──────────┤├───┼───────┤
├──────────┤├───┼───────┤
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├──────────┤├───┼───────┤
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├──────────┤├───┼───────┤
├──────────┤├───┼───────┤
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│生命微象代號：BP血壓PR呼吸速率TP體溫 │
│ OS血氧飽合度 EC ETCO2 │
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│患者上機方式│□Hot□Cold │醫囑醫師│ │
│患者下機方式│□Hot□Cold │簽 名│ │
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┌──────┬──────┬────┬────┐
│ 機上醫療 │ │地面醫師│ │
│組員（ACMs）│ │組 員│ │
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