法規資訊

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法規名稱: 全民健康保險特殊診療項目及藥材事事前審本作業要點
時間: 中華民國086年01月11日

所有條文

壹、事前審查之項目:
一、危險性高的醫療服務:應經中央衛生主管機同意後實施。
(一)心臟移植手術:
    1.施行手術之醫院及醫師條件如下:
     (1)醫院條件:
        須為「中華民國心臟醫學會」及「中華民國胸腔及心臟向管外
          科醫學會」所認定之專科醫師訓練醫院。
        應有專任具臨床藥理、病理、移植免疫、感染症及血液學專長
          之醫師。
     (2)醫師條件:手術主持醫師須有主持開心手術五百例以上之經驗。
    2.適應症:
     (1)原發性心肌症(紐約心臟功能第四度)。
     (2)缺血(冠狀動脈阻塞)性心臟病,合併大範圍心肌梗塞所導致之
        心臟衰竭(紐約心臟功能第四度),或心臟嚴重缺氧而無法以傳
        統冠狀動脈繞道手術治療者。
     (3)瓣膜性疾病導致心臟衰竭(紐約心臟功能第四度),但無法以瓣
        膜置換手術矯正者。
    3.檢附文件:
     (1)事前審查項目申請書。
     (2)保險醫事服務機構申請實施心臟移植手術個案診斷紀錄表。
(二)骨髓移植術:
    1.適應症:
     (1)急慢性骨髓性白血病。
     (2)急性淋巴性白血病。
     (3)嚴重再生不良性貧血。
     (4)淋巴瘤。
     (5)惡性固態腫瘤。
     (6)骨髓形成不良症候群。
     (7)重症海洋性貧血。
     (8)其他嚴重免疫及造血系統疾病。
    2.檢附文件:
     (1)除前述(1)、(2)、(3) 項疾病外,其餘均須檢附事前審查項目申
        請書。
     (2)保險醫事服務機構申請實施骨髓移植手術個案診斷紀錄表。
二、易為醫療人員不當或過度使用之醫療服務:
(一)體外電震波碎石術:
    1.於三十日內需實施同側第三次以上(含第三次)治療者,應檢具X
      光片專案申請;經健保局同意後施,費用比照第二次申報;申報費
      用時應檢附當次暨前實施體外電震波腎臟碎石術記綠(ESWL)影本
      憑核。
    2.檢附文件:
     (1)事前審查項目申請書。
     (2)X光片或其影本。
     (3)體外電震波碎石術紀錄影本(含當次暨前曾實施之日期及部位)
        。
(二)先天性唇顎裂疾患因病情治療需要施行之骨移植術及牙齒矯正:
    1.應由口腔外科或整型外科會同牙科矯正醫師實施。
    2.檢附文件:
     (1)事前審查項目申請書。
     (2)病歷影本。
     (3)X光片或其影本。
     (4)治療計劃整個療程費用及時間。
(三)昂貴且易使用浮濫之特殊材料:
    1.脊椎內固定器:
     (1)適應症:
    C-D SPINAL INSTRUMENTATION;TSRH SPINAL SYSYEM;ISOLA SPINAL S
    YSTEM;DEPUY SPINAL SYSTEM 之適應症如左:
        脊椎側彎形須達四十度以上。
        腰椎減壓手術後,須固定四個(或以上)椎體者,須附脊髓攝
          影。
        因骨質疏鬆、骨折變形,合併神經損傷須固定四個(或以上)
          椎體者。
        因前次脊椎手術後,須再行減壓和骨融合術達四個(或以上)
          椎體者。
        廣泛椎體切除後之不穩定脊柱,須固定四個(或以上)椎體者
          。
        脊椎前方病灶,須固定四個(或以上)椎體者。
        腰椎駝背畸形,經切骨術後,須固定四個(或以上)椎體者。
         A-O SPINAL FIXTOR(CROSSLINK SYSYEM);R-F SP-INAL FIXT
         OR;
         V.S.P. SPINAL FIXTOR;DIAPASON SPINAL IMP-LANT SYSTEM;IS
         OLA SPINAL SYSTEM;SOCON SP-INAL FIXTOR;TS-RH SPINAL SYS
         TEM之適應症為:限脊椎骨折、脫位、廣泛性的椎弓切除術(面
         關節切除二分之一以上)須施行骨融合術者。
        KANADA SPINAL FIXTOR之適應症為:限脊椎骨折、腫瘤、脊椎感
        染須作前方固定術者。
     (2)檢附文件:
        事前審查項目申請書。
        X光片或其影本。
    2.PYROST BONE GRAFT(依適應症)、 人工有機合成骨BO
      P申請數量超過兩包者(不含兩包
      )
      :
     (1)適應症:
        人工關節再置換術中,需使用骨頭填充空間時。
        巨大骨腫瘤。
        脊椎再次手術,而自體骨移植不足者。
        已經多次植骨手術,無處可取植骨。
        必需施行大量植骨而自體無法供應大量骨植以供移植者。
        脊椎前方固定術。
        脛骨平台骨折塌陷者。
     (2)檢附文件:
        事前審查項目申請書。
        X光片或其影本。
    3.人工髖關節:
      檢附文件:
     (1)事前審查項目申請書。
     (2)術前X光片或其影本。
    4.人工肘關節:
     (1)適應症:限R.A.(風濕性關節炎)、O.A.(骨性關節炎)之病患
        申報。
     (2)檢附文件:
        事前審查項目申請書。
        術前X光片或其影本。
    5.人工膝關節:
     (1)適應症:兩個關節間隔病變之病患申報。
     (2)檢附文件:
        事前審查項目申請書。
        術前X光片或其影本。
    6.表面處理型人工水晶體(F-A-LSM-P96IS-P1):
     (1)適應症:限虹彩炎、葡萄膜炎、眼球破裂傷及其他發炎群白內障
        手術患者專案申報使用,適應醫院並限於醫學中心、區域醫院及
        省市立醫院為範圍。
     (2)檢附文件:
        事前審查項目申請書。
        除醫學中心外,請檢附該個案使用該特材之發票憑核。
    7.人工尿道括約肌SPHINCTER URINARY PROTHESIS:
     (1)適應症:均符合左列十項適應症者,始可使用。
        外傷或手術後尿失禁持續九至十二個月。
        保守性治療無效者。
        無尿路阻之阻塞之問題。
        無尿路感染。
        膀胱功能正常。
        無膀胱過度反射症(HYPER REFLEXIA)或藥物治療可控制者。
        無膀胱輸尿管逆流症者(U-V REFLUX)。
        無膀胱餘尿者。
        病患有足夠的意願。
        善於且能正常操作者。
     (2)檢附文件:
        事前審查項目申請書。
        病歷影本。
(四)高壓氧療法申請實施慢性復發性骨髓炎、肢體壓傷伴有創傷性出血
      、急性燒傷、二至三度燒傷、表面積介於百分之十五至百分之九十
      者。
    1.適應症:依支付標準表所定之適應症範圍。
    2.檢附文件:
      事前審查項目申請書。
      病歷影本。
      慢性復發性骨髓炎,請檢附細菌培養檢驗報告,以證明抗生素治
       療無效。
三、價格昂貴或有明顯副作用的藥物:
(一)Cyclosporin(Sandimmun)使用於乾癬及乾癬性關節炎患者:
    1.適應症:限教學醫院之皮膚科專科醫師,在使用過MTX、PLLVA、Ti
      gason 治療無效或對上述治療有禁忌之患者使用。
    2.檢附文件:事前審查項目申請書。
(二)Ketosteril(錠劑):
    1.適應症:
     (1)限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療,連續三個月,每個月之血
        中肌酸酐均在6mg%以上者,檢附相關檢驗報告,經核准後得使用
        六個月,每日至多使用六顆。
     (2)使用時應每兩個月檢查一次,肌酸酐如降至5mg %以下時,或病
        人不遵守低蛋白飲食時,應即停藥。
     (3)本品不得用於血液透析及換腎病患,並不得做為一般營養補充劑
        。
     (4)使用本品時不得與同類品製劑(例如Amiyu...)
        同時處方。
    2.檢附文件:
     (1)事前審查項目申請書。
     (2)兩個月內肌酸酐檢查報告。
(三)生長激素:
    1.適應症:
     (1)限生長激素缺乏症及透納氏症候群患者使用。
     (2)限由醫學中心或區域醫院具小兒內分泌新陳代謝專科醫師者實施
        。
     (3)生長激素缺乏必須符合下列一至三項(全部)或第四項之診斷。
        施行insulin、clonidine、L-DOPA(with or without propra
          nolol) GLUCAGON、ARGININE 檢查有兩項以上之檢查生長激素
          值皆小於1ONG/ML或20mU/L。
        生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位,需具醫療機
          構之身高檢查每隔兩個月一次,至少六個月以上之紀錄。
        骨齡比實際年齡緩至少一個標準誤差(請檢附骨齡X光檢查報
          告)。
        生長激素缺乏導致新生兒低血糖或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之生
          長激素缺乏,則不受2、3之限制。
     (4)為避免使用過量導致副作用,請參照推薦劑量
        0.18mg/kg/wk(0.48IU/kg/wk)投藥,如病情特殊,治療劑量亦
        請不得超過0.3mg/kg/wk(0.8IU/kg/wk)或20U/㎡/WK。
     (5)每半年評估身高一次,年生長速率必須比治療前多二公分以上。
        每一年評估骨齡一次(請檢附骨齡X光片)。女性至骨齡十四歲
        ,男性至骨齡十六歲為治療之最後期限。
     (6)透納氏症候群病人使用生長激素治療的原則:
        診斷:X染色體部分或全部缺乏。(請檢附檢查報告)
        病人無嚴重心臟血管、腎臟衰竭等危及生命或重度脊椎彎曲等
          影響治療效果的狀況。
        開始治療條件:
          A 年齡至少六歲。
          B 身高低於第三百分位以下且生長速率一年小於四公分,須具
            醫療機構身高檢查,每隔三個月一次,至少一年以上之紀錄
            。
            骨齡小於等於十四歲(請檢附骨齡X光片)。
        治療劑量:不超過1IU/KG/WK或0.375MG/KG/WK。
        繼續治療條件(每年評估一次)
          A 骨齡小於等於十四歲。
          B 第一年生長速率比治療前增加至少2 公分\年。
          C 第二年開始生長速率至少四分公\。
    2.檢附文件:
     (1)事前審查項目申請書。
     (2)診斷檢查報告、療程、藥品劑量之治療計劃。
(四)金製劑Auranofin(錠劑):
    1.適應症:限風濕免疫專科醫師使用於風濕性關節炎之病人。
    2.檢附文件:事前審查項目申請書。
四、經公告之高科技診療項目。
五、其他特殊原因之醫療服務:依個別特殊案件認定之。貳、前項事前審
查項目心臟移植及骨髓移植,應向健保局申請,其餘項目向各地區分局申
    請。
參、核定期間:保險人應於醫事服務機構送達申請文件兩週內完成核定,
    資料不全經保險人通知補件者,不在此限。
肆、前項事前審查項目,如因事出緊急,得以書面說明電傳報備後,先行
    處理治療,並立即備劑應附文件補件報備。