法規名稱: 全民健康保險藥品使用規範
時間: 中華民國086年07月30日

所有條文

通則
一、本保險醫事服務機構申報之藥品,以收載於「全民健康保險用藥品項
    表」者為限。
二、本保險醫療用藥,由保險人就各醫事服務機構已申報之藥品品項及其
    藥會審查之。但因急救使用未經報備之藥品,可事後再報保險人備查
    。
三、本保險處方用藥,醫師得按保險對象病情需要,每次開始給七日以內
    之藥量。保險人指定之慢性疾病得一次給予三十日以內之用藥量。
四、注射藥品之使用原則:
(一)注射藥品使用時機,應以經醫師診斷後,判斷病情需要且病人不能
      口服,或口服仍不能期待其有治療效果,記明於病歷表者,方得為
      之。
(二)因病情需要,經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品包括:
    1.Insulin
    2.CAPD使用之透析液
    3.CAPD使用之抗生素及抗凝血劑(至多攜回二週)
    4.Desferrioxamine(如Desferal)
    5.慢性腎臟功能衰竭,使用紅血球生成素(至多攜回二週)
    6.治療白血病用的α-interferon(至多攜回一週)
    7.G-CSF(Filgrastim)(至多攜回三天)
    8.生長激素(Human Growth Hormone),至多攜回一個月。
    9.第八、第九凝血因子,門診之血友病人得攜回一劑量備用。繼續治
      療時,比照化療以「療程」方式處理。
   10.於醫院內完成調配之靜脈營養輸液(TPN ),須個案事前報准後方
      可攜回使用。
   11.肢端肥大症病人使用之Octreotide( Sandostatin),須個案事前
      報准,至多攜回一個月。
(三)電解質及營養靜脈補充輸液之使用,應說明理由並有明確需要,以
      積極治療為目的,始得為之。
(四)癌症病人使用之Morphine及化學治療藥品,於院內經醫師或藥師完
      成調劑作業後,亦可由病人攜回使用。
五、使用抗微生物製劑,應優先選用全民健康保險醫療常用第一線抗微生
    物製劑品名表(附表二)所列者為限。但經微生物培養及藥物每感試
    驗確實有效或病情需要者,依本局規定之抗微生物製劑使用原則用藥
    。
六、維他命、荷爾蒙及白蛋白製劑等藥品之使用,門診以附表一所列醫治
    病症,住院以特殊病症或施行大手術後必預積極治療者為原則,凡作
    一般營養補給者,不予給付。
七、本保險處方用藥,需符合衛生主管機關核准之適應症。
八、小兒科或施行管灌飲食等不適合服用錠劑之病人,得依病情需要使用
    糖漿製劑。
規定
一、抗微生物製劑使用規定:
(一)凡醫師診斷為感染症,確有臨床需要者得適當使用抗微生物製劑。
(二)門診使用抗微生物製劑以不超過三日份用量為原則。如有必要,每
      次以七日為限。
(三)使用抗微生物製劑,宜以同療效、價廉為原則。使用三種抗微生物
      製劑(含)以上,需附微生物培養及藥物敏感試驗報告,藥物敏感
      試驗報告應包括第一線及第二線抗微生物製劑及各類常用藥物。
(四)使用抗微生物製劑應以本保險規定之第一線抗微生物製劑優先使用
      ,如欲用第一線以外之抗微生物製劑,須依規定第五、六項辦理。
(五)醫師得按下列病情診斷於進行微生物培養及藥物敏感試驗後直接使
      用第一線以外抗微生物製劑,惟若微生物培養證明第一線抗微生物
      製劑有效,應考慮改用第一線抗微生物製劑。
    1.感染病情嚴重者,包括:
     (1)敗血症(Sepsis)或敗血性休克(Septic shock)
     (2)中樞神經感染。
     (3)經心肺復甦術(C.R.R.)救回之病人。
     (4)使用呼吸器者。
    2.免疫狀態不良病人:
     (1)接受免疫抑製劑。
     (2)接受抗癌化學療法。
     (3)白血球數在1000/cumm以下或多核白血球數在500/cumm以下。
    3.由其他醫療機構轉診至教學醫院並經感染專門醫師會診確認有感染
      症需使用者。
    4.手術中發現有明顯感染病灶者。
    5.脾臟切除病人有不明原因發熱者。
    6.臟器穿孔。
    7.嚴重污染傷口病人。
    8.患疑似感染之早產兒及新生兒(出生二個月以內)
      。
    9.住院後出現明確嚴重感染症狀,如:
     (1)有敗血症,經血液培養證實者。
     (2)有肺炎,經X光檢查證實者。
     (3)有組織感染,經細菌培養證實者。
(六)醫師得按下列病情改用第一線以外抗微生物製劑:
    1.使用第一線抗微生物製劑超過七十二小時,經微生物培養及藥物敏
      感試驗證實對第一線抗微生物製劑具抗藥性,確有需要使用者,並
      請檢附該檢驗報告。
    2.每七十二小時更換第一線抗微生物製劑一次,歷經七日以上仍無效
      ,由其他醫療機構轉送至有微生物培養室醫院病人者。
    3.嬰幼兒(出生二個月以上至滿五足歲)患疑似感染疾病,在使用第
      一線抗微生物製劑七十二小時仍無明顯療效者。
(七)預防性的使用抗微生物製劑:
    1.清淨的手術:大致可分甲、乙兩類。
      甲類:如疝氣、精索靜脈曲張......等,原則上可「免用」抗微生
      物製劑,如需使用,可術前一劑量,術後再一劑量。使用之抗微生
      物製劑應以本表之第一線抗微生物製劑為主:如須使用第一線以外
      之抗微生物製劑,請詳敘理由,俾利審查。
      乙類:如人工關節、心臟、腦部......等手術,原則上可使用三天
      抗微生物製劑,以本表之第一線抗微生物製劑為主:如須使用第一
      線以外之抗微生物製劑,請詳敘理由,俾利審查。
    2.清淨但易受污染的手術。
      術野是清淨但術中易受污染,如開骨、腸手術、切肺、婦科、耳鼻
      喉科、產科、牙科......等手術。原則上抗微生物製劑使用三天,
      以本表之第一線抗微生物製劑為主:如須使用第一線以外之抗微生
      物製劑,請詳敘理由,俾利審查。
    3.污染的手術。
      對膿瘍或已感染器官進行的手術,術前術後使用抗微生物製劑有其
      必要性,使用時可依病情之發展,按本局規定抗微生物製劑使用原
      則用藥。
    4.不論何種手術,如發生感染之手術併發症,可按本局規定之抗微生
      物製劑使用原則用藥。
(八)本保險第一線抗微生物製劑範圍暫訂如附表二,並得視實際需要予
      以增減。
(九)使用本表以外之抗微生物製劑超過七日時,除需附微生物培養與敏
      感試驗報告外,尚需附相關檢驗報告(如血、尿......等)與TPR
      Chart 影本並註明使用抗微生物製劑之規格、劑量、使用日期以利
      審核。
二、消化性潰瘍用藥限制使用規定:
(一)藥品種類:
    1.制酸懸浮劑:
      各廠牌瓶裝、袋裝制酸懸浮劑及袋裝顆粒制酸劑。
    2.乙型組織胺受體阻斷劑:
      各廠牌乙型組織胺受體阻斷劑之口服製劑與針劑。
    3.氫離子幫浦阻斷劑:
      各廠牌氫離子幫浦阻斷劑。
    4.其他消化性潰瘍用藥。
      Dibismuth Trioxide,Sucrafat,Pirenzepine
      Hcl,Gaspin,Caved-S,Misoprostol proglumide及其他未列入之
      同類藥品,價格與其相當者比照辦理。
(二)使用規定:
    1.使用於治療活動性(Active )或癒合中(Healing)之消化性潰瘍
      。
    2.瘢痕期(Scar stage)之消化性潰瘍復發預防,其劑量依照醫理減
      量使用。
    3.氫離子幫浦阻斷劑之使用除Zollinger-Ellison 症候群及重度逆流
      性食道炎外,使用期間以四週為原則,不得超過八週,申報費用時
      需檢附兩個月內有效之胃鏡檢查或上消化道X光攝影報告:氫離子
      幫浦阻斷劑之針劑限使用於消化道出血不能口服之病人急性期替代
      療法。
    4.使用氫離子幫浦阻斷劑以外其此類藥品時,須檢附四個月內有效之
      胃鏡檢查或上消化道X光攝影報告。
    5.前述藥品不宜合併使用,如病情特殊必須併用時,應請說明具體理
      由。
    6.消化性潰瘍穿孔病人經手術證實者,且所施手術僅為單純縫合,未
      作胃酸抑制相關手術者,可檢附手術記錄或病理檢驗報告,申請使
      用消化性潰瘍用藥,但以四個月內為限,如須繼續使用,仍請檢附
      胃鏡檢查或上腸胃道X光檢查四個月內有效報告影本。
    7.嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重胰臟炎及急性
      腦中風者為預防壓力性潰瘍,得使用消化性潰瘍藥品。
    8.此類藥物之針劑限使用於不能口服之前述病人短期替代療法。
    9.消化性潰瘍病例得進行初次幽門螺旋桿菌旋桿菌消除治療,使用時
      須檢附二個月內胃鏡檢查或上消化道X光攝影報告並註明初次治療
      。
   10.幽門螺旋桿菌之消除治療療程以二週為原則,特殊病例需延長治療
      或再次治療,須檢附相關檢驗報告說明理由。
   11.下列病人服用前列腺素劑(如Misoprostol )得免附胃鏡報告;病
      患年齡六十五歲以上且罹患類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎及紅斑
      性狼瘡而必須長期服用NSAID者,且需事前報准後使用。
三、Human Albumin使用規定:
(一)本保險對象因病使用Human Albumin 後以符合下列適應症為限:
    1.休克病人擴充有效循環血液量
     (1)休克病人至少已給生理監水或林格爾液等晶類溶液1000ml後尚不
        能維持穩定血流動態,血比容(hematocrit)>30%,或血色素
        (hemoglobin)>10gm/dl ,須要要繼續靜脈輸液時,宜優先使
       用合成膠類溶液,如dextran、hydroxyethylsta-rch、polyvinyl
       pyrolidone 等。若無上述合適製劑,可給白蛋白溶液,每一病人
       用量限50gm。
     (2)七十歲以上老人及二歲以下幼兒或併有心衰竭的休克病人,無法
        忍受太多靜脈輸液時,可一開始即使用白溶液,每一病人用量限
        50gm。
    2.病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人(1)血清白蛋白
     濃度低於2.5gm/dl
        肝硬化症(有相當之腹水或併發水腫)每日最多用量限25gm。
        腎病症候群(嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降)
          每日最多用量限25gm。
        嚴重燒燙傷。
        肝移植。
     (2)血清白蛋白濃度低於3.0gm/dl。
        呼吸衰竭使用人工呼吸器超過三天,仍無法脫離。
        嚴重肺水腫。
        大量肝切除(>40%)。
    3.開心手術
      用於維持體外循環液,用量限37.5gm
(二)注意事項
    1.血清白蛋白濃度檢驗日期限最近三天以內,如係多次注射,限上次
      注射後,最近三天內之結果。
    2.醫院於病例發生時,應填寫「全民健康保險病人使用Human Albumi
      n 申報表」(請詳附表三),並附原始治療醫囑單於當月份申報醫
      療費用時送局辦理。
四、使用r-TPA(例如Actilyse Inj)藥品規定
(一)限具有心臟專科醫師之醫院使用。
(二)應使用於胸痛急性發作十二小時內,心電圖至少有二導極呈現心股
      缺氧變化,使用硝化甘油舌下片歷經三十分鐘尚未能解除胸痛,有
      急性心肌梗塞之臆斷者。
(三)懷疑有急性肺動脈栓塞病人。
(四)有周邊血管(不含腦血管)血栓病人。
(五)應使用於無出血傾向之病人。有出血傾向之病人,或最近有手術或
      出血現象之病人應避免使用。
(六)使用本藥劑前宜先檢查病患血小板、出血時間、凝血時間、凝血原
      時間及血漿纖維原含量。
(七)醫院於病例發生時,應填寫「全民健康保險使用r-TPA(Actilyse
      )申報表」(請詳附表四)併附兩張有意義之不同時段心電圖於當
      月份醫療費用申報。
(八)醫院如擬將r-TPA 列為常備藥品,請於申報時檢附心臟病診斷設備
      ,加護病房(ICU或CCU)之相關資料,經本局同意後再按使用規定
      辦理。
五、降血脂藥物使用規範
(一)血脂異常之起步治療準則
    1.無心血管疾病患者
      無心血管疾病(如附註一)患者有下列情形之一時,應先給予三至
      六個月非藥物治療:
     (1)TC≧200mg/dl或LDL-C≧130mg/dl
     (2)TC≧200mg/dl或ldl-C≧160mg/dl
     (3)TG≧200mg/dl (需同時合併有TC/HDL-C>5 或是HDL-C<35mg/dl
        )
      如上述非藥物治療未達治療目標,得使用降血脂藥物(請附三個月
      前及本次血脂檢查數據),用藥後應每三個月檢查一次(請註明檢
      查日期),如已達治療目標,請考慮減量,如連續兩次檢驗都已達
      治療目標,應即停止使用。
    2.有心血管疾病患者
      有心血管疾病患者有下列情形之一時,應先給予三至六個月非藥物
      治療:
     (1)TC≧200mg/dl或LDL-C≧130mg/dl
     (2)TG≧200mg/dl (需同時合併有TC/HDL-C>5 或是HDL-C<35mg/dl
        )
      如上述非藥物治療未達治療目標,得使用降血脂藥物(請附三個月
      前及本次血脂檢查數據),接受藥物治療後應定期檢查血脂濃度,
      如經藥物治療二年,已達治療目標,建議醫師可考慮暫時停藥。
(二)治療目標
    1.無心血管疾病患者
     (1)併有至少二個危險因子者,其治療目標為:
        TC≧240mg/dk或LDL-C<160mg/dl或 TG<250mg/dl(僅指併有TC/H
        DL-C>5或HDL-C35mg/dl者)。
     (2)有心血管疾病患者,其治療目標為:
        TC≧180mg/dk或LDL-C<130mg/dl或 TG<200mg/dl(僅指併有TC/H
        DL-C>5或HDL-C<35mg/dl者)。
附註一:心血管疾病:
(一)冠狀動脈粥狀硬化患者
    1.有心導管檢查證實(附檢查報告、醫院名稱及日期)。
    2.曾患心股梗塞有心電圖(附心電圖)或住院證實(附檢查醫院名稱
      及日期)。
    3.心絞病病患,有缺氧性心電圖變化或運動試驗陽性反應者(附檢查
      報告)。
(二)腦血管病變患者
    1.腦梗塞
    2.腦內出血(不含其他顱內出血)。
    3.陣發性腦缺血患者(TLA )其頸動脈超音證實有粥腫樣變化併有70
      %以上阻塞者。
(三)周邊血管粥狀硬化有缺血性症狀且經血管都卜勒超音波或血管攝影
      證實者。
附註二:危險因子:
      1.高血壓
      2.糖尿病
      3.男性≧45歲
      4.有早發性心病家族史
      5.女性≧55歲或停經沒用雌激素療法者
      6.吸菸(因吸菸而符合起步治療準則之個案,如要求藥物治療血脂
        異常,應以自費治療)
六、紅血球生成素( Hu-Frythropoietin簡稱EPO,Eprex)使用規定:EP
    O 使用前應作會內鐵質貯存評估,以後三至六個月追蹤。
  1.如Hb在8mg/gl以下,Ferritin小於100mg/dl之值仍可能貯存不適當。
  2.Transferrin Saturation 正常是20-45%;如小於20%有可能鐵質缺
    乏。
(一)限慢性腎藏功能衰竭,接受透析病人,其Hematoc-rit 在28%(含
      )以下之病患使用。
(二)限慢性腎臟功能衰竭,引起之貧血,Creatinine>6mg%,且Hemato
      crit在28%(含)以下病患使用。
(三)使用時,應從小劑量開始,Hct 目標依病人狀況及需要為26%-30
      %之間,如超過30%即應暫停使用,俟降至30%以下再投與。
(四)如Hct 值維持在目標值一段時間(一至二個月),宜逐次減量,以
      求得最低維持劑量。
(五)每名病人所用劑量,一個月不超過20000u為原則,如需超量使用,
      應附病人臨床資料(如年齡、前月Hct 值、前月所用劑量、所定目
      標值......等等)及使用理由。
(六)使用本品之洗腎患者,每週應檢查Hct值乙次,CA-PD及未透析患者
      ,如因病情需要使用EPO 時,每月應檢查HCT 值乙次。檢查費用包
      含於透析費用內,只另給付(未接受透析病人除外)。
(七)使用本品期間如需輸血,請附輸血時Hct 值及原因。
七、Acyclovir、Virumerz使用規定:
(一)被保險人使用Acyclovir、Virumerz 製劑應以下列適應症為限:
    1.皰疹性腦炎。
    2.帶狀皰疹或單純性皰疹侵犯三叉神經第一份枝VI皮節,可能危及眼
      角膜者。
    3.帶狀皰疹或單純性皰疹侵犯薦椎S2皮節,將影響排泄功能者。
    4.免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染帶狀皰疹或單純性皰
      疹者。
    5.新生兒或免疫機能不全患者的水痘感染。
    6.罹患水痘,合併高燒(口溫38℃以上)及肺炎(需X顯示)或腦膜
      炎,並須住院者。
    7.帶狀皰疹或單純性皰疹所引起之角膜帶或角膜潰瘍者。
    8.急性視網膜壞死症Acute Retina Necrosis。
    9.帶狀皰疹發疹三日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病人,可
      給予五日內之口服藥。
(二)使用療程最長以十天為限,且口服、注射劑及外用藥膏擇一使用,
      不得合併使用。
(三)其他廠牌同成分藥品比照辦理。
八、生長激素(SOMATROPIN)使用規定:
(一)限生長激素缺乏症及透納氏症候群患者使用。
(二)限由醫學中心或區域醫院具小內分泌或新陳代謝專科醫師實施。
(三)生長激素缺乏症必須符合下列一至三項(全部)或第四項之診斷。
    1.施行INSULIN, CLONIDINE, L-DOPA (WITH OR  WITHOUT PROPRA
      NOLOL),GUCAGON, ARGINNE檢查有兩項以上之檢查生長激素值皆
      小於10NG/ML或20mU/L。
    2.生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位,需具醫療機構之
      身高檢查每隔兩個月一次,至少六個月以上之記錄。
    3.骨齡比實際年齡遲緩至少三個標準誤差(請檢附骨齡X光檢查報告
      )
    4.生長激素缺乏導致新生兒低血糖或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之生長激
      素缺乏,則不受2、3之限制。
    5.為避免使用過量導致副作用,請參照推荐劑量0.18MG/KG/WK(0.48
      IU/KG/WK)投藥,如病情特殊,治療劑量亦請不得超過0.3MG/KG/W
      K(0.8IU/KG/WK)或20U/㎡/WK。
    6.個案治療前請檢附相關資料包括診斷檢查報告、療程、藥品劑量之
      治療計畫。並填寫事前審查項目申請書。每半年評估身高一次,年
      生長速率必須比治療前多二公分以上。每一年評估骨齡一次(請檢
      附骨齡X光片)。女性至骨齡十四歲,男性至骨齡十六歲為治療之
      最後期限。
(四)透納氏症候群病人使用激素治療的原則:
    1.診斷:X染色體部分或全部缺乏。(請檢附檢查報告)
    2.病人無嚴重心臟血管、腎臟衰竭等危及生命或重度脊椎彎曲等影響
      治療效果的狀況。
    3.開始治療條件:
     (1)年齡至少六歲。
     (2)身高低於第三百分位以下且生長速率一年小於四公分,須具醫療
        機構身高檢查,每隔三個月一次,至少一年以上之記錄。
     (3)骨齡≧14歲(請檢附骨齡X光片)
    4.治療劑量:不超過1IU/KG/WK或0.375MG/KG/WK。
    5.繼續治療條件(每年評估一次):
     (1)骨齡≧14歲。
     (2)第一年生長速率比治療前增加至少2公分/年。
     (3)第二年開始,生長速率至少4公分/年。
九、肝庇護劑使用規定:
(一)一般肝炎門診病例,如臨床症狀明顯,可立即使用藥物,唯應同時
      作肝功能檢查,如檢查結果正常,應停止用藥,在檢查未得結果前
      ,所用藥物以一週為宜,至急性肝炎病例應否住院治療由醫師個案
      判斷。
(二)肝硬化、肝癌患者使用肝庇護劑得由醫師依肝功能和影像檢查或病
      理切片檢查確實診斷,並視病情需要處方之。
(三)肝病護劑之使用,門診以口服一種為原則,使用於氨代償不良(Am
      monia Intoxication)之肝庇護劑應檢附氨之異常報告。
(四)使用肝庇護劑應檢附肝功能報告,該報告有效期為三個月,逾期應
      再複查。
(五)複診病例得註明上次之檢查結果(主要項目)及日期。
十、維生素D3製劑
    (Alfacalcidol, Calcitriol)限下列病例使用:
(一)Vit.D 依賴型佝僂症或低磷血佝僂症之病例。(
      附醫學中心之診斷證明)
(二)副甲狀腺機能低下症病例。(應檢附病歷影本)
(三)慢性腎不全引起之低血鈣症病例,並限腎臟功能失調(即BUN值80m
      g/dl以上或Creatinine 值4.0g/dl以上或i-PTH 大於正常值三倍以
      上),血中鈣濃度在10.5mg/dl以上之病例不可使用。
十一、抑鈣激素製劑使用規定(Salmon calcitonin na- sal spray, inj
    )抑鈣激素製劑(Salmon Calcitonin) 限惡性疾病之高血鈣症或變形
    性骨炎(Paget's
    Disease )或骨質疏鬆症引起之骨折。
十二、LH-RH Analogue(如Triptorelin, Leuprorelin等製劑)
(一)限用於前列腺癌及中樞性早熟患者,事前專案報准後使用。
(二)本類製劑用於中樞性早熟病例應以衛生署已許可適應症之藥品為限
      ,且依下列規範使用:
   (1)診斷:中樞性早熟(Central precocious puberty, CPP)LHRH 測
      驗呈LH反應最高值≦10mIU/ml且合併第二性徵。包括特發性(Idio
      pathic CPP, ICPP)和病理性(Pathologic CPP, PCPP)
   (2)治療條件:
      年齡:女孩≧七歲,男孩≧八歲。
      骨齡加速:較年齡至少超前二年。
      預估成人身高:
        a 女≧一五0公分,男≧一六0公分或
        b 比標的身高(Target height,TH)至少少五公分;
          或標的身高(Target height,TH)=〔父親身高+母親身高+
          =(男)-=(女)〕÷2
        c 在追蹤六至十二個月期間,骨齡增加與年齡增加比率≧2.0
          ,且預估身高(PSH) 減少至五公分。
      PCPP中合併中樞神經疾病者,不受之限制。
   (3)治療劑量及使用法:
      LHRH Analogue 最高3.75mg,每三至四週注射一次(途徑依藥廠規
      定)
   (4)治療監測:
      身高和體重至少每三個月測量一次,骨齡至少每六至十二個月測定
      一次。
   (5)繼續治療條件:
      生長速率≧2公分/年。
      骨齡:女小於十四歲,男小於十五歲。
   (6)使用醫師:限小兒內分泌或新陳代謝專科醫師。
   (7)使用醫院限醫學中心或區域醫院以上。
十三、Surfactant(如Exosurf, survanta)依下列規範使用:
  (一)新生兒hyaline membrane disease引起的呼吸窘迫症候群(Resp
        iratory Distress Syndrom)。
  (二)治療條件:患有hyaline membrane disease引起呼吸窘迫症群的
        新生兒,須使用人工呼吸器,且FIO2 設定於40% 以上,仍無法
        維持Blood  GasPaO2大於80mmHg以上或O2 artery/O2 alveoli小
        於0.2 ,並排除其他原因,如肺炎所引起的呼吸窘迫情況。
  (三)使用時機:出生後48小時內最多使用4 劑量,第一劑量建議在出
        生後 8小時內使用。
十四、其他藥品
  (一)carbose(Glucobay)使用規範:
      1.本品限下列患者使用
        使用口服藥物者,經併用磺醯尿素類(Sulfo-nylurea)及雙
          胍類(Biguanide)均達各該種藥物之最高劑量,其空腹血糖
          值大於等於200mg/dl者,得以使用。
        使用胰島素者,宜限每日使用中長效胰島量大於100u者仍不能
          使空腹血糖值小於200mg/dl者。
        初次使用Glucobay者,需記載其血糖、 HbA/c值及使用日期、
          併用之藥物,以供審核。
        每次使用Glucobay需註明日期,記載初次及最近血糖及HbA/c
          值。
        經三個月使用Glucobay,仍未能使HbA/c 值降低百分之一以上
          者,不得繼續使用。
        每日處方Glucobay最高使用量為300mg。
      2.本品須個案專案報准後使用,每次申請以三個月為限。
  (二)Anticytomegalovirus antibody (如 Cytotectinj )限1.器官
        移植時受贈者對巨大細胞病毒抗原呈陰性反應時而捐贈者對巨大
        細胞病毒抗原呈陽性反應時使用2.器官移植後有明顯巨大細胞病
        毒感染症發生者使用。3.新生兒、免疫機能不全患童的巨大細病
        毒感染,但需有區域醫院以上之診斷證明1.巨大細病毒培養陽性
        或2.IgM 抗巨大細胞病毒抗體陽性或(3)由血液或尿液以PCR(聚
        合多鏈反應)法證實巨大細病毒DNA 之存在。
  (三)(Atrovent;Ventolin等)nebules inhalationsolution1.限下
        列適應症急性期使用,(1) 氣喘急性發作(2)慢性阻塞性肺疾病
        急性惡化(3)其他原因引起之急性支氣管痙孿2.病況舒緩後應即
        改用Meter Dose Inhaler 3.不得同時使用兩種β2Agonist。
  (四)Augmentin Tab( Amoxicillin+ Clauvulanic acid):用於1.
        急性化膿性中耳炎或急性化膿性鼻竇炎2.急性下呼吸道感染3.厭
        氧性細菌感染4.菌血症等適應症,得免附細菌敏感議驗報告,惟
        以十日為限。
  (五)金製劑Auranofin(Ridaura Tab)限風濕免疫專科醫師使用於風
        濕性關節炎之病人,並應事前審查方可使用。
  (六)Bactroban Oint限1.膿痂症病人使用2.燒傷病人之傷口感染及經
        細菌培養證實為MRSA(Methici-llin Resistant Staphylococcu
        s Aureus)感染者。
  (七)Bisphosphonate(Clodronate; Pamidronat )
        限血清鈣濃度超過2.75m mole/1(11.0mg%)或游離鈣大於5.6m
        g%之病例使用。Clodronate c-ap, inj得使用於乳癌,多發性
        骨髓瘤併發蝕骨性轉移之病患,在使用嗎啡,可待因等止痛劑後
        仍不易控制者。
  (八)Bromocriptine(Parlodel )用於產後正常性泌乳之抑制,不予
        給付。
  (九)Budesonide(Pulmicort aerosol )限使用於慢性氣喘病例,門
        診處方限一支,申報費用時,需註明上次取藥日期及院所。
  (十)Buflomedil(Flodil; Loftyl film)限1.糖尿病所併發之末稍
        血管循環障礙2.雷諾氏症候群3.間接性跛行病例使用。
  (十一)Cadexomer Iodine (Iodosorb powder)限慢性腿部潰瘍病例
          使用。
  (十二)Carbomix限藥物中毒急救使用。
  (十三)Cefaclor Tab:用於1.急性化膿性中耳炎或急性化膿性鼻竇炎
        2.急性下呼吸道感染3.厭氧性細菌感染4.菌血症等適應症,得免
        附細菌敏感試驗報告,惟以十日為限。
  (十四)Clarithromycin(Klaricid tab);Roxithr-omycin (Rulid
        )bdk 1.下呼吸道感染之病例使用2.使用時不得超過十天,每日
        不得超過兩顆,應避免併用其他微生物製劑。
  (十五)Clozapine (Clozaril)1.限精神科專醫師使用2.前18週使用
        時,每週須作白血球檢驗,每次處方以七日為限,使用18週後,
        每月作一次白血球檢驗3.申報費用時,應檢附白血球檢驗報告。
  (十六)Cyclosporin ( Sandimmum oral soln, cap, inj)限1.器
          官移植抗排斥藥物2.乾癬及乾癬性關節炎限教學醫院之皮膚科
        專科醫師,在使用過MTX, PUVA, Tigason治療效或對上述治療
        有禁忌之患者使用,(應事前申報)3.自體免疫性葡萄膜炎及貝
        西氏病病例使用,請檢附病歷摘要及診斷證明。
  (十七)Danazol 限1.子宮內膜異位2.纖維性囊腫乳房性疾患之病例使
        用。
  (十八)Edrophonium chloride(Enlon )限使用於手術麻醉病例,作
        為神經肌肉阻斷劑之拮抗劑。
  (十九)Estradiol之經皮吸收製劑(如Estraderm TTS;Oestrogel;
          Oestro V.T)限不能口服本品患者使用,申報費用時應具體說
        明不能口服之理由。
  (二十)Finasteride製劑(如Proscar Tab)
        限六十歲以上,BPH 且有阻塞症狀病例之第二線用藥,申報費用
        時須檢附PSA 正常之檢驗報告。
  (二一)G-CSF(Filgrastim inj)1.限(1)骨髓移植(2) 血液惡性疾病
        接受靜注化學治療後(六十歲以下之淋巴瘤及霍杰金氏淋巴瘤除
        外)(3) 先天性或循環性中性白球低下症者(當白血球數量少於
        1000/cumm,或中性白血球(ANC)少於500/cumm
        (4) 其他惡性疾病患者在接受化學治療後,曾經發生至少連續三
        日白血球少於1000/cumm ,或中性白血球(ANC)少於500/cumm
        者,在下一療程使用相同或更強劑量之化學治療時,可預防性使
        用。2.使用本品之患者應檢附治療記錄,其內容需包括診斷、白
        血球數量變化、所使用之化學治療藥物名稱、劑量及使用本品劑
        量,如白血球超過4000/cumm,或中性白血球超過2000/cumm時,
        應即停藥。
  (二二)Fluconazole oral(Diflucan oral)限
       (1)全身徽菌感染之治療。
       (2)免疫不全病例,治療或預防徽菌感染時使用。
       (3)非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用,原則上使用六到八週,視病
          人臨床反應,抗原效價及培養結調整療期,而治黴菌藥物之終
          止以效價下降四倍及丙次培養陰性為原則。
  (二三)Fluconazole inj(Diflucan inj)限
       (1)已證實為全身性黴菌感染(經組織或培養證實)病例使用。
       (2)非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用,原則上使用六到八週,視病
          人臨床反應,抗原效價及培養結果調整療期,而治黴菌藥物之
          終止以效價下陂四倍及兩次培養陰性為原則。
  (二四)Flumazenil(Anexate inj)限使用於:(1)全身麻醉病例(2)B
        enzodiazepin類藥物中毒之鑑別診斷與治療病例。
  (二五)Flutamide(Fugerel);Buserelin( Supre-mon inj,nasal
        soln)限使用於Prostatic can-cer病例。
  (二六)FSH(Pure FSH)用於誘發排卵時,限Hypoth-alamus faukyre
        (下視丘功能衰竭)患者,事前專案報准後使用。
  (二七)高單位免疫球蛋白(Camimune-N;Venogloul-in等)限符合下
        列適應症病患檢附病歷摘要(註明診斷,相關檢查報告及數據,
        體重、年齡、性別、病史、曾否使用同一藥品及其療效......等
        )(1) 先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時(須附六
        個月內免疫球蛋白檢查報告)(2)免疫血小板缺乏性紫班(ITP)
        病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下<(20,000/cumm )合併
        有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療者。 (4)先天性免疫不全
        症之預防性使用,但需有醫學中心之診斷證明。(5) 川崎病合乎
        美國疾病管制中心所訂之診斷標準,限由區域醫院(含)以上教
        學醫院實施,並填寫「全民健康保險使用(IVIG)Intravehous
        Immune Globulin 治療川崎病」申請表(詳附表五)併當月份醫
        療費用申報。
註:川崎病診斷標準:
一、發燒五天或五天以上且合併下列五項臨床症狀中至少四項。
  1.兩眼眼球結膜充血。
  2.嘴唇及口腔的變化:嘴唇紅、乾裂或草莓舌或咽喉泛紅。
  3.肢端病變:手(足)水腫或指(趾)尖脫皮。
  4.多形性皮疹。
  5.頸部淋巴腺腫。
二、排除其他可能引起類似臨床疾病。
    或只符合三項臨床症狀,但心臟超音波檢查已發現有冠狀動脈病變。
(二八)Guar Gum(Guarina gr,Guarem)限糖尿病例治療使用。
(二九)Hepatitis B Immune Globulin(1)應以HBsAg(
      -)之醫院工作人員為主(2)傳染者需為HBsAg(+)。
(三十)HMG用於誘發排卵時,限Hypothalamus failure (下視丘功能衰
     竭)患者,事前專案報准後使用。
(三一)Indomethacin oph. soln( Indocollyre 0.1%collyre)限白
      內障手術病例使用,限用一支。
(三二)Itraconazol(如sporanox)Cap限1.全身性黴菌感染及甲癬病人
      使用(手指甲癬限用 6週,足趾甲癬限用12週,並在各 6及12個月
      內不得重複使用本品或其他同類藥品)2.如用於念珠性陰道炎,限
      頑固性疾病或無性經驗病人無法使用塞劑治療病人3.使用其他頑固
      性體癬4.每次門診時,應註明使用日期,目前已使用週數及預定停
      藥日期5.病人接受本品治療期間,不得併用其他同類藥品。
(三三)α-Interferon限1.Chronic Myelogenous Leuk-emia2.Multiple
       Myeloma3.Hairy cell Leukemia 病例使用。
(三四)Intrafat限1.嚴重燒傷病人,為靜脈營養補充2.使用全靜脈營養
        者3.重大手術後五至七天仍不能進食者,每日不超過一瓶(500c
        c )為原則。
(三五)Ketosteril tab1.限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療,連續三
      個月,每個月之血中肌酸酐均在6mg% 以上者,檢附相關檢驗報告
      ,經核准後得使用六個月,每日至多使用六顆。2.使用時應每兩個
      月檢查一次,肌酸酐如降至 5mg%以下時,或病人不遵守低蛋白飲
      食時,應即停藥。3.本品不得用於血液透析及換腎病患,並不得做
      為一般營養補充劑。
      4.使用本品時不得與同類品製劑(例如Amiyu...... )同時處方,
      並應事前申報方可使用。
(三六)Levobunolol Sterile Oph.sol'n(如 Bunolgan)限青光眼病例
      使用。
(三七)Maxitrol Oph Oint;Pimafucin Oint 門診處方限一支。
(三八)Mecobalamin 製劑:限糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經
      學病徵(需於處方上敘明),或經神經傳導(NCV )檢查證實之病
      例使用
(三九)Mesalazin(如Asacol )限潰瘍性結腸炎、庫隆氏金症病例使用
      。
(四十)Mesna(Uromitexan inj )限癌症或骨髓移植病例使用大量Endo
      xan;Ifosphamide類藥物時使用。
(四一)Octreotide(Sandostatin inj )限1.肢端肥大症病例使用2.胃
      腸胰臟廔管病例最長以兩週為原則,且當連續三天廔管引流量不降
        低時,請即停藥改用其他療法。
(四二)Paclitaxel(Taxol inj ):限轉移性卵巢癌患,乳癌病例之第
      二線化學治療使用。
(四三)Paparin inj 限血管攝影及血管手術病例使用。
(四四)Paraplatin inj1.卵巢癌患者2.限腎功能不佳(CCr<60)或曾作
      單側或以上腎切除之惡性腫瘤患者使用。
(四五)Picibanil 限惡性腫瘤患者患有惡性腹水,助膜積水或心包膜積
      水時使用,須檢附病歷摘要。
(四六)Potassium Citrate(Urocit-K Tab )限泌尿道結石或腎小管性
      酸毒症病人使用。
(四七)Propofol:
     (1)限住加護病房使用人工呼吸器治療且需要每日進行神智評估之病
        例使用。
     (2)每日劑量10-25Amp,每次使用以不超過七十二小時為原則。
     (3)不得作為例行性使用。
(四八)Prostaglandin E栓劑(Prostin E VT )限產科引產時使用。
(四九)Serotonin Ancagonist(Ondansetron,Granis-etron,Tropise
      tron等)
     (1)骨髓移植患者接受高劑量化學治療時。
     (2)惡性腫瘤患者使用Cisplatin 劑量超過50mg/sqM可預防性使用一
        日劑量。
     (3)惡性腫瘤患者使用Cisplatin 劑量超過50mg/sqM且發生嚴重延遲
        性嘔吐,使用Dexamethasone 及Metocolpramide無效之病例,每
        療程使用以不得超過五日為原則。須檢附病歷摘要及使用Dexam-
        ethasone及Metoclopramide無效之記錄。
(五十)Sod. Monofluorophosphate, Sod.Fluoride g-el(Fluocaril
      gel )限住院治療及門診追蹤復查之口腔癌病例,以及放射治療之
      鼻咽癌或骨髓移植病例使用。
(五一)使用TAT inj 時,須檢附足敷數量之採購證明影本(限衛生署預
      研所或其特約或其特約代售處開立者),否則一律以T.Toxoid每c.
      c.單價七元給付。
(五二)Terbinafine(Lamisil tab)1.限手指甲癬及足趾甲癬病例使用
      ,每日250mg ,手指甲癬最長使用六週,足趾甲癬最長使用十二週
      ,並各在六及十二個月內不得重複使用本品或其他同類品。2.其他
      頑固性體癬、股癬、頭癬病例使用,每日一次,最長使用二週,治
        療期間不得併用其他同類藥品。
(五三)Tizanidine Hcl(Sirdalud tab)限神經系統疾病引起痙攣症之
      病例使用。
(五四)Thymoglobuline inj;Lymphoglobuline inj 1.限符合下列適應
      病患檢附病歷摘要(註明診斷,相關檢查報告及數據,體重、年齡
      、性別、病史、曾否使用同一藥品及其療效......等)(1) 嚴重再
      生不良性貧血經傳統方法治療無效且不適合作骨髓移植之病例(2)
      器官移植病患併發嚴重之急性排斥反應(3)急性Graft Versus Host
       Disease ,(4)心臟移植病人使用呼吸器,並可能併發腎功能不全
      者2.同類藥品擇一使用,不得同時處方。
(五五)Tramadol癌症病例使用。
(五六)Utrogestan Cap限用於1.黃體期缺陷之補充2.孕婦須使用Proges
      teron之病例。
(五七)Vancomycin 10gm限骨髓移植病例使用。
(五八)Xylocaine2% jelly限直腸外科人工肛門造口病例須居家定期插
      入導管或脊椎畸型合併有神經功能障礙之病童須長期居家間歇導尿
      病使用。
(附表一、A)使用維他命之醫治病症
┌──────┬────────────────┐
│藥品名稱    │                                │
├──────┼────────────────┤
│維他命A    │夜盲症、眼球乾燥症、角膜軟化症、│
│            │、皮膚角化異常症                │
├──────┼────────────────┤
│維他命B2  │口角炎、維他命B2有效之皮膚病  │
│            │妊娠嘔吐、維他命B6有效之皮膚炎│
├──────┼────────────────┤
│維他命B6  │、預防及治療其他藥品所引起神經病│
│            │變。                            │
├──────┼────────────────┤
│            │巨球性貧血、缺乏維生素B12引起│
│維他命B12│之血液或神經病變。(八十五年四月│
│            │一日)                          │
├──────┼────────────────┤
│維他命C    │壞血病                          │
├──────┼────────────────┤
│維他命D    │佝僂病、骨軟化症、尿毒症腎性骨質│
│            │病變、副甲狀腺機能低下          │
├──────┼────────────────┤
│維他命K    │缺乏維他命K所致之出血症        │
├──────┼────────────────┤
│菸  鹼  酸  │癩皮症、血脂過高症              │
│            │巨大紅血球貧血症、              │
├──────┼────────────────┤
│葉      酸  │服用抗痙劑Phenytoin 引起之葉酸缺│
│            │乏或其預防(八十五年四月一日)  │
└──────┴────────────────┘
(附表一、B)使用荷爾蒙之醫治病症
┌─────┬─────────────────┐
│藥品名稱  │    醫    治    病    症          │
├─────┼─────────────────┤
│女性荷爾蒙│閉經、不孕症、乳癌、前列腺癌、子宮│
│          │機能性出血、停經後荷爾蒙之補充、腦│
│          │下垂體疾病引起之無經症、有症狀之更│
│          │年期症候群                        │
├─────┼─────────────────┤
│黃體荷爾蒙│流產、子宮機能性出血、不孕症、乳癌│
│          │、子宮內膜異位、停經後婦女        │
├─────┼─────────────────┤
│男性荷爾蒙│乳癌、子宮機能性出血、再生不良性貧│
│          │血、血小板低下症、腦下垂體功能不足│
└─────┴─────────────────┘
(附表二)全民健康保險醫療常用第一線抗微生物製劑
          品名表
┌─────────┬─────────────┐
│(oral)          │(injections)            │
├─────────┼─────────────┤
│Amoxicillin       │Amphotericin B            │
│Ampicillin        │Ampicillin                │
│Bacampicillin     │Benzathine penicillin     │
│Cefadroxil        │Cefazolin                 │
│Cephalexin        │Cephaloridine             │
│Ceogradine        │Cephalothin               │
│Clindamycin       │Cephapirin                │
│Cloxacillin       │Cephradine                │
│Colistin          │Clindamycin               │
│Dicloxacillin     │Cloxacillin               │
│Doxycyclin        │Doxycycline               │
│Erythromycin      │Erythromycin(限用於不能  │
│Ethambuto(EMB)  │口服之退伍軍人症病人)    │
│Griseofulvin      │Gentamicin                │
│Isoniazid(INH)  │Hetacillin                │
│Ketoconazole      │Kanamycin                 │
│Methacycline      │Lincomycin(限用10ml包裝)│
│Metronidazole     │Metronidazole             │
│Minocycline       │Oxacillin                 │
│Neomycin          │Oxytetracycline           │
│Nalindixicacid    │Penicillin                │
│Nitroxoline       │Rifamycin SV Inj          │
│Nitrofurantoin    │(限用於結核菌感染症)    │
│Mycostatin        │Rolitetracycline          │
│Oxytetracycline   │Streptomycin              │
│Penicillin        │                          │
│Pyrazinamide      │                          │
│(PZA)           │                          │
│Rifampicin        │                          │
│(限用於結核菌感  │                          │
│染症)            │                          │
│Tetracycline      │                          │
│Trimethoprime/Sul-│                          │
│ famethoxazole    │                          │
└─────────┴─────────────┘
附表三  全民健康保險使用Human Albumin申報表
      ┌───┬────────────┐
      │醫  院│                        │
      └───┴────────────┘
┌────┬──┬──┬────┬──┬──┬─┐
│病人姓名│年齡│    │身分證號│    │科別│  │
├────┼──┼──┼────┼──┼──┼─┤
│        │姓別│    │ 病房號 │    │門診│  │
└────┴──┴──┴────┴──┴──┴─┘
    使用日期_____年____月____日至___年___月___日
    使用藥劑名稱及代碼__________________________
┌─┬─────────────────────┐
│適│□休克                 □A七十歲老人     │
│應│                       □B嬰幼兒         │
│症│                       □C合併心衰竭     │
│  │                       □D其他休克病人已 │
│  │                           給生理鹽水等   │
│  │□蛋白嚴重流失小於     □E肝硬化症       │
│  │  2.5%gm/dl           □F腎症候群       │
│  │                       □G嚴重燒、燙傷   │
│  │                       □H肝移植         │
│  │□蛋白嚴重流失小於     □I呼吸衰竭使用人 │
│  │  3.0%gm/dl               工呼吸器者     │
│  │                       □J嚴重肺水腫     │
│  │                       □K大量肝切除     │
│  │□開心手術                                │
└─┴─────────────────────┘
┌─┬───┬───┬───────┬─────┐
│  │日期  │用 量 │ 檢驗結果     │          │
│用├───┤(瓶)│A/G/(gm/dl) │ 審核結果 │
│  │年月日│      │檢查日期      │          │
│  ├───┼───┼───┬───┼──┬──┤
│  ├───┼───┼───┼───┼──┼──┤
│  ├───┼───┼───┼───┼──┼──┤
│量├───┼───┼───┼───┼──┼──┤
├─┼───┴───┴───┴───┴──┴──┤
│注│1.ALBUMIN值限最近3天以內,如係多次注射限上│
│意│  次注射後,最近 3天內之結果。            │
│事│2.每次注射前,務必檢查Albumin 值,符合條件│
│項│  方可以再注射。                          │
└─┴─────────────────────┘
┌─┬──────────┬─┬────────┐
│使│□Alb值提升至 gm/dl │審│                │
│用├──────┬───┤  │                │
│評│□腹水消失  │      │核│                │
│果│□水腫消失  │其他變│  │                │
│評│□腹水減少  │化(請│意│                │
│估│□症狀改善  │敘述)│  │                │
│  │□發生合併症│      │見│                │
│  │□病人死亡  │      │  │                │
└─┴──────┴───┴─┴────────┘
 申報醫師:      本表併醫療費用申報並檢附發票影本
附表四  全民健康保使用r-TPA(actilyse)申請表
                              日期___年___月___日
      ┌───┬───────────┐
      │醫  院│                      │
      └───┴───────────┘
┌────┬──┬──┬────┬──┬──┬─┐
│病人姓名│年齡│    │身分證號│    │科別│  │
├────┼──┼──┼────┼──┼──┼─┤
│        │姓別│    │ 病房號 │    │門診│  │
└────┴──┴──┴────┴──┴──┴─┘
    使用日期_____年____月____日至___年___月___日
    使用藥劑名稱及代碼__________________________
┌─┬──────────┬┬─────────┐
│  │□急性心肌梗塞,符合││  診  斷  根  據  │
│  │  以下各條件        ││                  │
│診├──────────┤├─────────┤
│  │□確定診斷          ││□臨床症狀        │
│  │□發作在十二小時以內││□心電圖變化      │
│  │□無出血性疾病      ││□SGOT升高        │
│  │□近期中無腦血管疾病││□CPK升高         │
│  │  ,手術及出血現象  ││□冠動脈照影      │
│  │□無禁忌症          ││□其他            │
│  ├──────────┘└─────────┤
│  │□在梗塞發作十二小時內注射                │
│  │                                          │
│  │發作時刻___年___月___日下午___時___分     │
│  │發作時刻___年___月___日下午___時___分     │
│  │開始注射時間   年   月  日下午  時  分    │
│  │間隔□1小時以內□1-2小時□2-4小時□4-6小時│
│  │□6-12小時                                │
├─┴─────────────────────┤
│  用量       □2瓶(100mg)□1瓶(200mg)     │
├───────────────────────┤
│心肌梗塞部位                                  │
│□前壁                                        │
│□側壁                                        │
│□中隔部                                      │
│□後壁                                        │
│                                              │
└───────────────────────┘
 申報醫師:                 本表請併醫療費用申報
附表五
全民健康保險使用Intravenous Immune Globulin
               (IVIG)
       治療了崎病(Kawasaki Disease)申請表
醫院________________________日期____年____月____日病人姓名______
_____性別________病歷號__________
年齡____年____月  科別_______健保證號__________
發病時間____年____月____日  體重______公斤
使用日期____年____月____日至____年____月____日
使用藥品名稱及代碼______________________________  使用劑量______
_____________________公克
A.臨床症狀
  1.□發燒五天或五天以上
  2.□腹端病變:急性期手掌足底變紅、腫
                恢復期從指(趾)尖開始脫皮
  3.□多行性皮疹
  4.□兩眼眼球結膜充血(bulbar conjundiva)
  5.□嘴唇及口腔的變化:紅唇、乾裂、草莓舌、咽喉泛紅
  6.□項部淋巴腺腫
B.實驗檢查數值        C.心臟超音波
  1.紅血球沈降速率(ESR)_____□冠狀動脈病變
  2.C-反應蛋白_________________________
  3.血色素(血比容)___________________
  4.血小板_____________________________
請注意是否有無下列疾病再使用
有  無
□  □Streptococcal Inf. (如scarlet fever)
□  □viral & rickettsial exanthems
□  □drug reaction(eg. Steven-Johnson syndrome)□  □Juverial
 rheumatoid arthritis
□  □Staphylococcal scalded skin syndrome
□  □toxic shock syndrome
附註                              審核意見┌──┐
1.川崎診斷標準請參考IVIG使用規定          │    │
2.IVIG限區域醫院(含)以上教學醫院使用    │    │
3.IVIG限病發十天內使用                    └──┘
申請醫師__________________________