通則
一、本保險醫事服務機構申報之藥品，以收載於「全民健康保險用藥品項
表」者為限。
二、本保險醫療用藥，由保險人就各醫事服務機構已申報之藥品品項及其
藥會審查之。但因急救使用未經報備之藥品，可事後再報保險人備查
。
三、本保險處方用藥，醫師得按保險對象病情需要，每次開始給七日以內
之藥量。保險人指定之慢性疾病得一次給予三十日以內之用藥量。
四、注射藥品之使用原則：
（一）注射藥品使用時機，應以經醫師診斷後，判斷病情需要且病人不能
口服，或口服仍不能期待其有治療效果，記明於病歷表者，方得為
之。
（二）因病情需要，經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品包括：
1.Insulin
2.CAPD使用之透析液
3.CAPD使用之抗生素及抗凝血劑（至多攜回二週）
4.Desferrioxamine（如Desferal）
5.慢性腎臟功能衰竭，使用紅血球生成素（至多攜回二週）
6.治療白血病用的α－interferon（至多攜回一週）
7.G-CSF（Filgrastim）（至多攜回三天）
8.生長激素（Human Growth Hormone），至多攜回一個月。
9.第八、第九凝血因子，門診之血友病人得攜回一劑量備用。繼續治
療時，比照化療以「療程」方式處理。
10.於醫院內完成調配之靜脈營養輸液（TPN ），須個案事前報准後方
可攜回使用。
11.肢端肥大症病人使用之Octreotide（ Sandostatin），須個案事前
報准，至多攜回一個月。
（三）電解質及營養靜脈補充輸液之使用，應說明理由並有明確需要，以
積極治療為目的，始得為之。
（四）癌症病人使用之Morphine及化學治療藥品，於院內經醫師或藥師完
成調劑作業後，亦可由病人攜回使用。
五、使用抗微生物製劑，應優先選用全民健康保險醫療常用第一線抗微生
物製劑品名表（附表二）所列者為限。但經微生物培養及藥物每感試
驗確實有效或病情需要者，依本局規定之抗微生物製劑使用原則用藥
。
六、維他命、荷爾蒙及白蛋白製劑等藥品之使用，門診以附表一所列醫治
病症，住院以特殊病症或施行大手術後必預積極治療者為原則，凡作
一般營養補給者，不予給付。
七、本保險處方用藥，需符合衛生主管機關核准之適應症。
八、小兒科或施行管灌飲食等不適合服用錠劑之病人，得依病情需要使用
糖漿製劑。
規定
一、抗微生物製劑使用規定：
（一）凡醫師診斷為感染症，確有臨床需要者得適當使用抗微生物製劑。
（二）門診使用抗微生物製劑以不超過三日份用量為原則。如有必要，每
次以七日為限。
（三）使用抗微生物製劑，宜以同療效、價廉為原則。使用三種抗微生物
製劑（含）以上，需附微生物培養及藥物敏感試驗報告，藥物敏感
試驗報告應包括第一線及第二線抗微生物製劑及各類常用藥物。
（四）使用抗微生物製劑應以本保險規定之第一線抗微生物製劑優先使用
，如欲用第一線以外之抗微生物製劑，須依規定第五、六項辦理。
（五）醫師得按下列病情診斷於進行微生物培養及藥物敏感試驗後直接使
用第一線以外抗微生物製劑，惟若微生物培養證明第一線抗微生物
製劑有效，應考慮改用第一線抗微生物製劑。
1.感染病情嚴重者，包括：
(1)敗血症（Sepsis）或敗血性休克（Septic shock）
(2)中樞神經感染。
(3)經心肺復甦術（C.R.R.）救回之病人。
(4)使用呼吸器者。
2.免疫狀態不良病人：
(1)接受免疫抑製劑。
(2)接受抗癌化學療法。
(3)白血球數在1000/cumm以下或多核白血球數在500/cumm以下。
3.由其他醫療機構轉診至教學醫院並經感染專門醫師會診確認有感染
症需使用者。
4.手術中發現有明顯感染病灶者。
5.脾臟切除病人有不明原因發熱者。
6.臟器穿孔。
7.嚴重污染傷口病人。
8.患疑似感染之早產兒及新生兒（出生二個月以內）
。
9.住院後出現明確嚴重感染症狀，如：
(1)有敗血症，經血液培養證實者。
(2)有肺炎，經Ｘ光檢查證實者。
(3)有組織感染，經細菌培養證實者。
（六）醫師得按下列病情改用第一線以外抗微生物製劑：
1.使用第一線抗微生物製劑超過七十二小時，經微生物培養及藥物敏
感試驗證實對第一線抗微生物製劑具抗藥性，確有需要使用者，並
請檢附該檢驗報告。
2.每七十二小時更換第一線抗微生物製劑一次，歷經七日以上仍無效
，由其他醫療機構轉送至有微生物培養室醫院病人者。
3.嬰幼兒（出生二個月以上至滿五足歲）患疑似感染疾病，在使用第
一線抗微生物製劑七十二小時仍無明顯療效者。
（七）預防性的使用抗微生物製劑：
1.清淨的手術：大致可分甲、乙兩類。
甲類：如疝氣、精索靜脈曲張......等，原則上可「免用」抗微生
物製劑，如需使用，可術前一劑量，術後再一劑量。使用之抗微生
物製劑應以本表之第一線抗微生物製劑為主：如須使用第一線以外
之抗微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查。
乙類：如人工關節、心臟、腦部......等手術，原則上可使用三天
抗微生物製劑，以本表之第一線抗微生物製劑為主：如須使用第一
線以外之抗微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查。
2.清淨但易受污染的手術。
術野是清淨但術中易受污染，如開骨、腸手術、切肺、婦科、耳鼻
喉科、產科、牙科......等手術。原則上抗微生物製劑使用三天，
以本表之第一線抗微生物製劑為主：如須使用第一線以外之抗微生
物製劑，請詳敘理由，俾利審查。
3.污染的手術。
對膿瘍或已感染器官進行的手術，術前術後使用抗微生物製劑有其
必要性，使用時可依病情之發展，按本局規定抗微生物製劑使用原
則用藥。
4.不論何種手術，如發生感染之手術併發症，可按本局規定之抗微生
物製劑使用原則用藥。
（八）本保險第一線抗微生物製劑範圍暫訂如附表二，並得視實際需要予
以增減。
（九）使用本表以外之抗微生物製劑超過七日時，除需附微生物培養與敏
感試驗報告外，尚需附相關檢驗報告（如血、尿......等）與TPR
Chart 影本並註明使用抗微生物製劑之規格、劑量、使用日期以利
審核。
二、消化性潰瘍用藥限制使用規定：
（一）藥品種類：
1.制酸懸浮劑：
各廠牌瓶裝、袋裝制酸懸浮劑及袋裝顆粒制酸劑。
2.乙型組織胺受體阻斷劑：
各廠牌乙型組織胺受體阻斷劑之口服製劑與針劑。
3.氫離子幫浦阻斷劑：
各廠牌氫離子幫浦阻斷劑。
4.其他消化性潰瘍用藥。
Dibismuth Trioxide，Sucrafat，Pirenzepine
Hcl，Gaspin，Caved-S，Misoprostol proglumide及其他未列入之
同類藥品，價格與其相當者比照辦理。
（二）使用規定：
1.使用於治療活動性（Active ）或癒合中（Healing）之消化性潰瘍
。
2.瘢痕期（Scar stage）之消化性潰瘍復發預防，其劑量依照醫理減
量使用。
3.氫離子幫浦阻斷劑之使用除Zollinger-Ellison 症候群及重度逆流
性食道炎外，使用期間以四週為原則，不得超過八週，申報費用時
需檢附兩個月內有效之胃鏡檢查或上消化道Ｘ光攝影報告：氫離子
幫浦阻斷劑之針劑限使用於消化道出血不能口服之病人急性期替代
療法。
4.使用氫離子幫浦阻斷劑以外其此類藥品時，須檢附四個月內有效之
胃鏡檢查或上消化道Ｘ光攝影報告。
5.前述藥品不宜合併使用，如病情特殊必須併用時，應請說明具體理
由。
6.消化性潰瘍穿孔病人經手術證實者，且所施手術僅為單純縫合，未
作胃酸抑制相關手術者，可檢附手術記錄或病理檢驗報告，申請使
用消化性潰瘍用藥，但以四個月內為限，如須繼續使用，仍請檢附
胃鏡檢查或上腸胃道Ｘ光檢查四個月內有效報告影本。
7.嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重胰臟炎及急性
腦中風者為預防壓力性潰瘍，得使用消化性潰瘍藥品。
8.此類藥物之針劑限使用於不能口服之前述病人短期替代療法。
9.消化性潰瘍病例得進行初次幽門螺旋桿菌旋桿菌消除治療，使用時
須檢附二個月內胃鏡檢查或上消化道Ｘ光攝影報告並註明初次治療
。
10.幽門螺旋桿菌之消除治療療程以二週為原則，特殊病例需延長治療
或再次治療，須檢附相關檢驗報告說明理由。
11.下列病人服用前列腺素劑（如Misoprostol ）得免附胃鏡報告；病
患年齡六十五歲以上且罹患類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎及紅斑
性狼瘡而必須長期服用NSAID者，且需事前報准後使用。
三、Human Albumin使用規定：
（一）本保險對象因病使用Human Albumin 後以符合下列適應症為限：
1.休克病人擴充有效循環血液量
(1)休克病人至少已給生理監水或林格爾液等晶類溶液1000ml後尚不
能維持穩定血流動態，血比容（hematocrit）＞30％，或血色素
（hemoglobin）＞10gm/dl ，須要要繼續靜脈輸液時，宜優先使
用合成膠類溶液，如dextran、hydroxyethylsta-rch、polyvinyl
pyrolidone 等。若無上述合適製劑，可給白蛋白溶液，每一病人
用量限50gm。
(2)七十歲以上老人及二歲以下幼兒或併有心衰竭的休克病人，無法
忍受太多靜脈輸液時，可一開始即使用白溶液，每一病人用量限
50gm。
2.病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人(1)血清白蛋白
濃度低於2.5gm/dl
肝硬化症（有相當之腹水或併發水腫）每日最多用量限25gm。
腎病症候群（嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降）
每日最多用量限25gm。
嚴重燒燙傷。
肝移植。
(2)血清白蛋白濃度低於3.0gm/dl。
呼吸衰竭使用人工呼吸器超過三天，仍無法脫離。
嚴重肺水腫。
大量肝切除（＞40％）。
3.開心手術
用於維持體外循環液，用量限37.5gm
（二）注意事項
1.血清白蛋白濃度檢驗日期限最近三天以內，如係多次注射，限上次
注射後，最近三天內之結果。
2.醫院於病例發生時，應填寫「全民健康保險病人使用Human Albumi
n 申報表」（請詳附表三），並附原始治療醫囑單於當月份申報醫
療費用時送局辦理。
四、使用r-TPA（例如Actilyse Inj）藥品規定
（一）限具有心臟專科醫師之醫院使用。
（二）應使用於胸痛急性發作十二小時內，心電圖至少有二導極呈現心股
缺氧變化，使用硝化甘油舌下片歷經三十分鐘尚未能解除胸痛，有
急性心肌梗塞之臆斷者。
（三）懷疑有急性肺動脈栓塞病人。
（四）有周邊血管（不含腦血管）血栓病人。
（五）應使用於無出血傾向之病人。有出血傾向之病人，或最近有手術或
出血現象之病人應避免使用。
（六）使用本藥劑前宜先檢查病患血小板、出血時間、凝血時間、凝血原
時間及血漿纖維原含量。
（七）醫院於病例發生時，應填寫「全民健康保險使用r-TPA（Actilyse
）申報表」（請詳附表四）併附兩張有意義之不同時段心電圖於當
月份醫療費用申報。
（八）醫院如擬將r-TPA 列為常備藥品，請於申報時檢附心臟病診斷設備
，加護病房（ICU或CCU）之相關資料，經本局同意後再按使用規定
辦理。
五、降血脂藥物使用規範
（一）血脂異常之起步治療準則
1.無心血管疾病患者
無心血管疾病（如附註一）患者有下列情形之一時，應先給予三至
六個月非藥物治療：
(1)TC≧200mg/dl或LDL-C≧130mg/dl
(2)TC≧200mg/dl或ldl-C≧160mg/dl
(3)TG≧200mg/dl （需同時合併有TC/HDL-C>5 或是HDL-C<35mg/dl
）
如上述非藥物治療未達治療目標，得使用降血脂藥物（請附三個月
前及本次血脂檢查數據），用藥後應每三個月檢查一次（請註明檢
查日期），如已達治療目標，請考慮減量，如連續兩次檢驗都已達
治療目標，應即停止使用。
2.有心血管疾病患者
有心血管疾病患者有下列情形之一時，應先給予三至六個月非藥物
治療：
(1)TC≧200mg/dl或LDL-C≧130mg/dl
(2)TG≧200mg/dl （需同時合併有TC/HDL-C>5 或是HDL-C<35mg/dl
）
如上述非藥物治療未達治療目標，得使用降血脂藥物（請附三個月
前及本次血脂檢查數據），接受藥物治療後應定期檢查血脂濃度，
如經藥物治療二年，已達治療目標，建議醫師可考慮暫時停藥。
（二）治療目標
1.無心血管疾病患者
(1)併有至少二個危險因子者，其治療目標為：
TC≧240mg/dk或LDL-C<160mg/dl或 TG<250mg/dl（僅指併有TC/H
DL-C>5或HDL-C35mg/dl者）。
(2)有心血管疾病患者，其治療目標為：
TC≧180mg/dk或LDL-C<130mg/dl或 TG<200mg/dl（僅指併有TC/H
DL-C>5或HDL-C<35mg/dl者）。
附註一：心血管疾病：
（一）冠狀動脈粥狀硬化患者
1.有心導管檢查證實（附檢查報告、醫院名稱及日期）。
2.曾患心股梗塞有心電圖（附心電圖）或住院證實（附檢查醫院名稱
及日期）。
3.心絞病病患，有缺氧性心電圖變化或運動試驗陽性反應者（附檢查
報告）。
（二）腦血管病變患者
1.腦梗塞
2.腦內出血（不含其他顱內出血）。
3.陣發性腦缺血患者（TLA ）其頸動脈超音證實有粥腫樣變化併有70
％以上阻塞者。
（三）周邊血管粥狀硬化有缺血性症狀且經血管都卜勒超音波或血管攝影
證實者。
附註二：危險因子：
1.高血壓
2.糖尿病
3.男性≧45歲
4.有早發性心病家族史
5.女性≧55歲或停經沒用雌激素療法者
6.吸菸（因吸菸而符合起步治療準則之個案，如要求藥物治療血脂
異常，應以自費治療）
六、紅血球生成素（ Hu-Frythropoietin簡稱EPO，Eprex）使用規定：EP
O 使用前應作會內鐵質貯存評估，以後三至六個月追蹤。
1.如Hb在8mg/gl以下，Ferritin小於100mg/dl之值仍可能貯存不適當。
2.Transferrin Saturation 正常是20-45％；如小於20％有可能鐵質缺
乏。
（一）限慢性腎藏功能衰竭，接受透析病人，其Hematoc-rit 在28％（含
）以下之病患使用。
（二）限慢性腎臟功能衰竭，引起之貧血，Creatinine>6mg％，且Hemato
crit在28％（含）以下病患使用。
（三）使用時，應從小劑量開始，Hct 目標依病人狀況及需要為26％－30
％之間，如超過30％即應暫停使用，俟降至30％以下再投與。
（四）如Hct 值維持在目標值一段時間（一至二個月），宜逐次減量，以
求得最低維持劑量。
（五）每名病人所用劑量，一個月不超過20000u為原則，如需超量使用，
應附病人臨床資料（如年齡、前月Hct 值、前月所用劑量、所定目
標值......等等）及使用理由。
（六）使用本品之洗腎患者，每週應檢查Hct值乙次，CA-PD及未透析患者
，如因病情需要使用EPO 時，每月應檢查HCT 值乙次。檢查費用包
含於透析費用內，只另給付（未接受透析病人除外）。
（七）使用本品期間如需輸血，請附輸血時Hct 值及原因。
七、Acyclovir、Virumerz使用規定：
（一）被保險人使用Acyclovir、Virumerz 製劑應以下列適應症為限：
1.皰疹性腦炎。
2.帶狀皰疹或單純性皰疹侵犯三叉神經第一份枝VI皮節，可能危及眼
角膜者。
3.帶狀皰疹或單純性皰疹侵犯薦椎S2皮節，將影響排泄功能者。
4.免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染帶狀皰疹或單純性皰
疹者。
5.新生兒或免疫機能不全患者的水痘感染。
6.罹患水痘，合併高燒（口溫38℃以上）及肺炎（需Ｘ顯示）或腦膜
炎，並須住院者。
7.帶狀皰疹或單純性皰疹所引起之角膜帶或角膜潰瘍者。
8.急性視網膜壞死症Acute Retina Necrosis。
9.帶狀皰疹發疹三日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病人，可
給予五日內之口服藥。
（二）使用療程最長以十天為限，且口服、注射劑及外用藥膏擇一使用，
不得合併使用。
（三）其他廠牌同成分藥品比照辦理。
八、生長激素（SOMATROPIN）使用規定：
（一）限生長激素缺乏症及透納氏症候群患者使用。
（二）限由醫學中心或區域醫院具小內分泌或新陳代謝專科醫師實施。
（三）生長激素缺乏症必須符合下列一至三項（全部）或第四項之診斷。
1.施行INSULIN， CLONIDINE， L-DOPA （WITH OR WITHOUT PROPRA
NOLOL），GUCAGON， ARGINNE檢查有兩項以上之檢查生長激素值皆
小於10NG/ML或20mU/L。
2.生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位，需具醫療機構之
身高檢查每隔兩個月一次，至少六個月以上之記錄。
3.骨齡比實際年齡遲緩至少三個標準誤差（請檢附骨齡Ｘ光檢查報告
）
4.生長激素缺乏導致新生兒低血糖或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之生長激
素缺乏，則不受2、3之限制。
5.為避免使用過量導致副作用，請參照推荐劑量0.18MG/KG/WK（0.48
IU/KG/WK）投藥，如病情特殊，治療劑量亦請不得超過0.3MG/KG/W
K（0.8IU/KG/WK）或20U/㎡/WK。
6.個案治療前請檢附相關資料包括診斷檢查報告、療程、藥品劑量之
治療計畫。並填寫事前審查項目申請書。每半年評估身高一次，年
生長速率必須比治療前多二公分以上。每一年評估骨齡一次（請檢
附骨齡Ｘ光片）。女性至骨齡十四歲，男性至骨齡十六歲為治療之
最後期限。
（四）透納氏症候群病人使用激素治療的原則：
1.診斷：Ｘ染色體部分或全部缺乏。（請檢附檢查報告）
2.病人無嚴重心臟血管、腎臟衰竭等危及生命或重度脊椎彎曲等影響
治療效果的狀況。
3.開始治療條件：
(1)年齡至少六歲。
(2)身高低於第三百分位以下且生長速率一年小於四公分，須具醫療
機構身高檢查，每隔三個月一次，至少一年以上之記錄。
(3)骨齡≧14歲（請檢附骨齡Ｘ光片）
4.治療劑量：不超過1IU/KG/WK或0.375MG/KG/WK。
5.繼續治療條件（每年評估一次）：
(1)骨齡≧14歲。
(2)第一年生長速率比治療前增加至少2公分/年。
(3)第二年開始，生長速率至少4公分/年。
九、肝庇護劑使用規定：
（一）一般肝炎門診病例，如臨床症狀明顯，可立即使用藥物，唯應同時
作肝功能檢查，如檢查結果正常，應停止用藥，在檢查未得結果前
，所用藥物以一週為宜，至急性肝炎病例應否住院治療由醫師個案
判斷。
（二）肝硬化、肝癌患者使用肝庇護劑得由醫師依肝功能和影像檢查或病
理切片檢查確實診斷，並視病情需要處方之。
（三）肝病護劑之使用，門診以口服一種為原則，使用於氨代償不良（Am
monia Intoxication）之肝庇護劑應檢附氨之異常報告。
（四）使用肝庇護劑應檢附肝功能報告，該報告有效期為三個月，逾期應
再複查。
（五）複診病例得註明上次之檢查結果（主要項目）及日期。
十、維生素D3製劑
（Alfacalcidol， Calcitriol）限下列病例使用：
（一）Vit.D 依賴型佝僂症或低磷血佝僂症之病例。（
附醫學中心之診斷證明）
（二）副甲狀腺機能低下症病例。（應檢附病歷影本）
（三）慢性腎不全引起之低血鈣症病例，並限腎臟功能失調（即BUN值80m
g/dl以上或Creatinine 值4.0g/dl以上或i-PTH 大於正常值三倍以
上），血中鈣濃度在10.5mg/dl以上之病例不可使用。
十一、抑鈣激素製劑使用規定（Salmon calcitonin na- sal spray, inj
）抑鈣激素製劑(Salmon Calcitonin) 限惡性疾病之高血鈣症或變形
性骨炎（Paget's
Disease ）或骨質疏鬆症引起之骨折。
十二、LH-RH Analogue（如Triptorelin, Leuprorelin等製劑）
（一）限用於前列腺癌及中樞性早熟患者，事前專案報准後使用。
（二）本類製劑用於中樞性早熟病例應以衛生署已許可適應症之藥品為限
，且依下列規範使用：
(1)診斷：中樞性早熟（Central precocious puberty, CPP）LHRH 測
驗呈LH反應最高值≦10mIU/ml且合併第二性徵。包括特發性（Idio
pathic CPP, ICPP）和病理性（Pathologic CPP, PCPP）
(2)治療條件：
年齡：女孩≧七歲，男孩≧八歲。
骨齡加速：較年齡至少超前二年。
預估成人身高：
a 女≧一五０公分，男≧一六０公分或
b 比標的身高（Target height,TH）至少少五公分；
或標的身高（Target height,TH）＝〔父親身高＋母親身高＋
＝（男）－＝（女）〕÷２
c 在追蹤六至十二個月期間，骨齡增加與年齡增加比率≧２．０
，且預估身高（PSH） 減少至五公分。
PCPP中合併中樞神經疾病者，不受之限制。
(3)治療劑量及使用法：
LHRH Analogue 最高3.75mg，每三至四週注射一次（途徑依藥廠規
定）
(4)治療監測：
身高和體重至少每三個月測量一次，骨齡至少每六至十二個月測定
一次。
(5)繼續治療條件：
生長速率≧２公分／年。
骨齡：女小於十四歲，男小於十五歲。
(6)使用醫師：限小兒內分泌或新陳代謝專科醫師。
(7)使用醫院限醫學中心或區域醫院以上。
十三、Surfactant（如Exosurf， survanta）依下列規範使用：
（一）新生兒hyaline membrane disease引起的呼吸窘迫症候群（Resp
iratory Distress Syndrom）。
（二）治療條件：患有hyaline membrane disease引起呼吸窘迫症群的
新生兒，須使用人工呼吸器，且FIO2 設定於40％ 以上，仍無法
維持Blood GasPaO2大於80mmHg以上或O2 artery/O2 alveoli小
於0.2 ，並排除其他原因，如肺炎所引起的呼吸窘迫情況。
（三）使用時機：出生後48小時內最多使用4 劑量，第一劑量建議在出
生後 8小時內使用。
十四、其他藥品
（一）carbose（Glucobay）使用規範：
1.本品限下列患者使用
使用口服藥物者，經併用磺醯尿素類（Sulfo-nylurea）及雙
胍類（Biguanide）均達各該種藥物之最高劑量，其空腹血糖
值大於等於200mg/dl者，得以使用。
使用胰島素者，宜限每日使用中長效胰島量大於100u者仍不能
使空腹血糖值小於200mg/dl者。
初次使用Glucobay者，需記載其血糖、 HbA/c值及使用日期、
併用之藥物，以供審核。
每次使用Glucobay需註明日期，記載初次及最近血糖及HbA/c
值。
經三個月使用Glucobay，仍未能使HbA/c 值降低百分之一以上
者，不得繼續使用。
每日處方Glucobay最高使用量為300mg。
2.本品須個案專案報准後使用，每次申請以三個月為限。
（二）Anticytomegalovirus antibody （如 Cytotectinj ）限1.器官
移植時受贈者對巨大細胞病毒抗原呈陰性反應時而捐贈者對巨大
細胞病毒抗原呈陽性反應時使用2.器官移植後有明顯巨大細胞病
毒感染症發生者使用。3.新生兒、免疫機能不全患童的巨大細病
毒感染，但需有區域醫院以上之診斷證明1.巨大細病毒培養陽性
或2.IgM 抗巨大細胞病毒抗體陽性或(3)由血液或尿液以PCR（聚
合多鏈反應）法證實巨大細病毒DNA 之存在。
（三）（Atrovent；Ventolin等）nebules inhalationsolution1.限下
列適應症急性期使用，(1) 氣喘急性發作(2)慢性阻塞性肺疾病
急性惡化(3)其他原因引起之急性支氣管痙孿2.病況舒緩後應即
改用Meter Dose Inhaler 3.不得同時使用兩種β2Agonist。
（四）Augmentin Tab（ Amoxicillin＋ Clauvulanic acid）：用於1.
急性化膿性中耳炎或急性化膿性鼻竇炎2.急性下呼吸道感染3.厭
氧性細菌感染4.菌血症等適應症，得免附細菌敏感議驗報告，惟
以十日為限。
（五）金製劑Auranofin（Ridaura Tab）限風濕免疫專科醫師使用於風
濕性關節炎之病人，並應事前審查方可使用。
（六）Bactroban Oint限1.膿痂症病人使用2.燒傷病人之傷口感染及經
細菌培養證實為MRSA（Methici-llin Resistant Staphylococcu
s Aureus）感染者。
（七）Bisphosphonate（Clodronate； Pamidronat ）
限血清鈣濃度超過2.75m mole/1（11.0mg％）或游離鈣大於5.6m
g％之病例使用。Clodronate c-ap， inj得使用於乳癌，多發性
骨髓瘤併發蝕骨性轉移之病患，在使用嗎啡，可待因等止痛劑後
仍不易控制者。
（八）Bromocriptine（Parlodel ）用於產後正常性泌乳之抑制，不予
給付。
（九）Budesonide（Pulmicort aerosol ）限使用於慢性氣喘病例，門
診處方限一支，申報費用時，需註明上次取藥日期及院所。
（十）Buflomedil（Flodil； Loftyl film）限1.糖尿病所併發之末稍
血管循環障礙2.雷諾氏症候群3.間接性跛行病例使用。
（十一）Cadexomer Iodine （Iodosorb powder）限慢性腿部潰瘍病例
使用。
（十二）Carbomix限藥物中毒急救使用。
（十三）Cefaclor Tab：用於1.急性化膿性中耳炎或急性化膿性鼻竇炎
2.急性下呼吸道感染3.厭氧性細菌感染4.菌血症等適應症，得免
附細菌敏感試驗報告，惟以十日為限。
（十四）Clarithromycin（Klaricid tab）；Roxithr-omycin （Rulid
）bdk 1.下呼吸道感染之病例使用2.使用時不得超過十天，每日
不得超過兩顆，應避免併用其他微生物製劑。
（十五）Clozapine （Clozaril）1.限精神科專醫師使用2.前18週使用
時，每週須作白血球檢驗，每次處方以七日為限，使用18週後，
每月作一次白血球檢驗3.申報費用時，應檢附白血球檢驗報告。
（十六）Cyclosporin （ Sandimmum oral soln， cap， inj）限1.器
官移植抗排斥藥物2.乾癬及乾癬性關節炎限教學醫院之皮膚科
專科醫師，在使用過MTX， PUVA， Tigason治療效或對上述治療
有禁忌之患者使用，（應事前申報）3.自體免疫性葡萄膜炎及貝
西氏病病例使用，請檢附病歷摘要及診斷證明。
（十七）Danazol 限1.子宮內膜異位2.纖維性囊腫乳房性疾患之病例使
用。
（十八）Edrophonium chloride（Enlon ）限使用於手術麻醉病例，作
為神經肌肉阻斷劑之拮抗劑。
（十九）Estradiol之經皮吸收製劑（如Estraderm TTS；Oestrogel；
Oestro V.T）限不能口服本品患者使用，申報費用時應具體說
明不能口服之理由。
（二十）Finasteride製劑（如Proscar Tab）
限六十歲以上，BPH 且有阻塞症狀病例之第二線用藥，申報費用
時須檢附PSA 正常之檢驗報告。
（二一）G-CSF（Filgrastim inj）1.限(1)骨髓移植(2) 血液惡性疾病
接受靜注化學治療後（六十歲以下之淋巴瘤及霍杰金氏淋巴瘤除
外）(3) 先天性或循環性中性白球低下症者（當白血球數量少於
1000/cumm，或中性白血球（ANC）少於500/cumm
(4) 其他惡性疾病患者在接受化學治療後，曾經發生至少連續三
日白血球少於1000/cumm ，或中性白血球（ANC）少於500/cumm
者，在下一療程使用相同或更強劑量之化學治療時，可預防性使
用。2.使用本品之患者應檢附治療記錄，其內容需包括診斷、白
血球數量變化、所使用之化學治療藥物名稱、劑量及使用本品劑
量，如白血球超過4000/cumm，或中性白血球超過2000/cumm時，
應即停藥。
（二二）Fluconazole oral（Diflucan oral）限
(1)全身徽菌感染之治療。
(2)免疫不全病例，治療或預防徽菌感染時使用。
(3)非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用，原則上使用六到八週，視病
人臨床反應，抗原效價及培養結調整療期，而治黴菌藥物之終
止以效價下降四倍及丙次培養陰性為原則。
（二三）Fluconazole inj（Diflucan inj）限
(1)已證實為全身性黴菌感染（經組織或培養證實）病例使用。
(2)非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用，原則上使用六到八週，視病
人臨床反應，抗原效價及培養結果調整療期，而治黴菌藥物之
終止以效價下陂四倍及兩次培養陰性為原則。
（二四）Flumazenil（Anexate inj）限使用於：(1)全身麻醉病例(2)B
enzodiazepin類藥物中毒之鑑別診斷與治療病例。
（二五）Flutamide（Fugerel）；Buserelin（ Supre-mon inj，nasal
soln）限使用於Prostatic can-cer病例。
（二六）FSH（Pure FSH）用於誘發排卵時，限Hypoth-alamus faukyre
（下視丘功能衰竭）患者，事前專案報准後使用。
（二七）高單位免疫球蛋白（Camimune-N；Venogloul-in等）限符合下
列適應症病患檢附病歷摘要（註明診斷，相關檢查報告及數據，
體重、年齡、性別、病史、曾否使用同一藥品及其療效......等
）(1) 先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時（須附六
個月內免疫球蛋白檢查報告）(2)免疫血小板缺乏性紫班（ITP）
病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下<（20，000/cumm ）合併
有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療者。 (4)先天性免疫不全
症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷證明。(5) 川崎病合乎
美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院（含）以上教
學醫院實施，並填寫「全民健康保險使用（IVIG）Intravehous
Immune Globulin 治療川崎病」申請表（詳附表五）併當月份醫
療費用申報。
註：川崎病診斷標準：
一、發燒五天或五天以上且合併下列五項臨床症狀中至少四項。
1.兩眼眼球結膜充血。
2.嘴唇及口腔的變化：嘴唇紅、乾裂或草莓舌或咽喉泛紅。
3.肢端病變：手（足）水腫或指（趾）尖脫皮。
4.多形性皮疹。
5.頸部淋巴腺腫。
二、排除其他可能引起類似臨床疾病。
或只符合三項臨床症狀，但心臟超音波檢查已發現有冠狀動脈病變。
（二八）Guar Gum（Guarina gr，Guarem）限糖尿病例治療使用。
（二九）Hepatitis B Immune Globulin(1)應以HBsAg（
-）之醫院工作人員為主(2)傳染者需為HBsAg(+)。
（三十）HMG用於誘發排卵時，限Hypothalamus failure （下視丘功能衰
竭）患者，事前專案報准後使用。
（三一）Indomethacin oph. soln（ Indocollyre 0.1％collyre）限白
內障手術病例使用，限用一支。
（三二）Itraconazol（如sporanox）Cap限1.全身性黴菌感染及甲癬病人
使用（手指甲癬限用 6週，足趾甲癬限用12週，並在各 6及12個月
內不得重複使用本品或其他同類藥品）2.如用於念珠性陰道炎，限
頑固性疾病或無性經驗病人無法使用塞劑治療病人3.使用其他頑固
性體癬4.每次門診時，應註明使用日期，目前已使用週數及預定停
藥日期5.病人接受本品治療期間，不得併用其他同類藥品。
（三三）α-Interferon限1.Chronic Myelogenous Leuk-emia2.Multiple
Myeloma3.Hairy cell Leukemia 病例使用。
（三四）Intrafat限1.嚴重燒傷病人，為靜脈營養補充2.使用全靜脈營養
者3.重大手術後五至七天仍不能進食者，每日不超過一瓶（500c
c ）為原則。
（三五）Ketosteril tab1.限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療，連續三
個月，每個月之血中肌酸酐均在6mg％ 以上者，檢附相關檢驗報告
，經核准後得使用六個月，每日至多使用六顆。2.使用時應每兩個
月檢查一次，肌酸酐如降至 5mg％以下時，或病人不遵守低蛋白飲
食時，應即停藥。3.本品不得用於血液透析及換腎病患，並不得做
為一般營養補充劑。
4.使用本品時不得與同類品製劑（例如Amiyu...... ）同時處方，
並應事前申報方可使用。
（三六）Levobunolol Sterile Oph.sol'n（如 Bunolgan）限青光眼病例
使用。
（三七）Maxitrol Oph Oint；Pimafucin Oint 門診處方限一支。
（三八）Mecobalamin 製劑：限糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經
學病徵（需於處方上敘明），或經神經傳導（NCV ）檢查證實之病
例使用
（三九）Mesalazin（如Asacol ）限潰瘍性結腸炎、庫隆氏金症病例使用
。
（四十）Mesna（Uromitexan inj ）限癌症或骨髓移植病例使用大量Endo
xan；Ifosphamide類藥物時使用。
（四一）Octreotide（Sandostatin inj ）限1.肢端肥大症病例使用2.胃
腸胰臟廔管病例最長以兩週為原則，且當連續三天廔管引流量不降
低時，請即停藥改用其他療法。
（四二）Paclitaxel（Taxol inj ）：限轉移性卵巢癌患，乳癌病例之第
二線化學治療使用。
（四三）Paparin inj 限血管攝影及血管手術病例使用。
（四四）Paraplatin inj1.卵巢癌患者2.限腎功能不佳（CCr<60）或曾作
單側或以上腎切除之惡性腫瘤患者使用。
（四五）Picibanil 限惡性腫瘤患者患有惡性腹水，助膜積水或心包膜積
水時使用，須檢附病歷摘要。
（四六）Potassium Citrate（Urocit-K Tab ）限泌尿道結石或腎小管性
酸毒症病人使用。
（四七）Propofol：
(1)限住加護病房使用人工呼吸器治療且需要每日進行神智評估之病
例使用。
(2)每日劑量10-25Amp，每次使用以不超過七十二小時為原則。
(3)不得作為例行性使用。
（四八）Prostaglandin E栓劑（Prostin E VT ）限產科引產時使用。
（四九）Serotonin Ancagonist（Ondansetron，Granis-etron，Tropise
tron等）
(1)骨髓移植患者接受高劑量化學治療時。
(2)惡性腫瘤患者使用Cisplatin 劑量超過50mg/sqM可預防性使用一
日劑量。
(3)惡性腫瘤患者使用Cisplatin 劑量超過50mg/sqM且發生嚴重延遲
性嘔吐，使用Dexamethasone 及Metocolpramide無效之病例，每
療程使用以不得超過五日為原則。須檢附病歷摘要及使用Dexam-
ethasone及Metoclopramide無效之記錄。
（五十）Sod. Monofluorophosphate， Sod.Fluoride g-el（Fluocaril
gel ）限住院治療及門診追蹤復查之口腔癌病例，以及放射治療之
鼻咽癌或骨髓移植病例使用。
（五一）使用TAT inj 時，須檢附足敷數量之採購證明影本（限衛生署預
研所或其特約或其特約代售處開立者），否則一律以T.Toxoid每c.
c.單價七元給付。
（五二）Terbinafine（Lamisil tab）1.限手指甲癬及足趾甲癬病例使用
，每日250mg ，手指甲癬最長使用六週，足趾甲癬最長使用十二週
，並各在六及十二個月內不得重複使用本品或其他同類品。2.其他
頑固性體癬、股癬、頭癬病例使用，每日一次，最長使用二週，治
療期間不得併用其他同類藥品。
（五三）Tizanidine Hcl（Sirdalud tab）限神經系統疾病引起痙攣症之
病例使用。
（五四）Thymoglobuline inj；Lymphoglobuline inj 1.限符合下列適應
病患檢附病歷摘要（註明診斷，相關檢查報告及數據，體重、年齡
、性別、病史、曾否使用同一藥品及其療效......等）(1) 嚴重再
生不良性貧血經傳統方法治療無效且不適合作骨髓移植之病例(2)
器官移植病患併發嚴重之急性排斥反應(3)急性Graft Versus Host
Disease ，(4)心臟移植病人使用呼吸器，並可能併發腎功能不全
者2.同類藥品擇一使用，不得同時處方。
（五五）Tramadol癌症病例使用。
（五六）Utrogestan Cap限用於1.黃體期缺陷之補充2.孕婦須使用Proges
teron之病例。
（五七）Vancomycin 10gm限骨髓移植病例使用。
（五八）Xylocaine2％ jelly限直腸外科人工肛門造口病例須居家定期插
入導管或脊椎畸型合併有神經功能障礙之病童須長期居家間歇導尿
病使用。
（附表一、Ａ）使用維他命之醫治病症
┌──────┬────────────────┐
│藥品名稱 │ │
├──────┼────────────────┤
│維他命Ａ │夜盲症、眼球乾燥症、角膜軟化症、│
│ │、皮膚角化異常症 │
├──────┼────────────────┤
│維他命Ｂ２ │口角炎、維他命Ｂ２有效之皮膚病 │
│ │妊娠嘔吐、維他命Ｂ６有效之皮膚炎│
├──────┼────────────────┤
│維他命Ｂ６ │、預防及治療其他藥品所引起神經病│
│ │變。 │
├──────┼────────────────┤
│ │巨球性貧血、缺乏維生素Ｂ１２引起│
│維他命Ｂ１２│之血液或神經病變。（八十五年四月│
│ │一日） │
├──────┼────────────────┤
│維他命Ｃ │壞血病 │
├──────┼────────────────┤
│維他命Ｄ │佝僂病、骨軟化症、尿毒症腎性骨質│
│ │病變、副甲狀腺機能低下 │
├──────┼────────────────┤
│維他命Ｋ │缺乏維他命Ｋ所致之出血症 │
├──────┼────────────────┤
│菸 鹼 酸 │癩皮症、血脂過高症 │
│ │巨大紅血球貧血症、 │
├──────┼────────────────┤
│葉 酸 │服用抗痙劑Phenytoin 引起之葉酸缺│
│ │乏或其預防（八十五年四月一日） │
└──────┴────────────────┘
（附表一、Ｂ）使用荷爾蒙之醫治病症
┌─────┬─────────────────┐
│藥品名稱 │ 醫 治 病 症 │
├─────┼─────────────────┤
│女性荷爾蒙│閉經、不孕症、乳癌、前列腺癌、子宮│
│ │機能性出血、停經後荷爾蒙之補充、腦│
│ │下垂體疾病引起之無經症、有症狀之更│
│ │年期症候群 │
├─────┼─────────────────┤
│黃體荷爾蒙│流產、子宮機能性出血、不孕症、乳癌│
│ │、子宮內膜異位、停經後婦女 │
├─────┼─────────────────┤
│男性荷爾蒙│乳癌、子宮機能性出血、再生不良性貧│
│ │血、血小板低下症、腦下垂體功能不足│
└─────┴─────────────────┘
（附表二）全民健康保險醫療常用第一線抗微生物製劑
品名表
┌─────────┬─────────────┐
│（oral） │（injections） │
├─────────┼─────────────┤
│Amoxicillin │Amphotericin B │
│Ampicillin │Ampicillin │
│Bacampicillin │Benzathine penicillin │
│Cefadroxil │Cefazolin │
│Cephalexin │Cephaloridine │
│Ceogradine │Cephalothin │
│Clindamycin │Cephapirin │
│Cloxacillin │Cephradine │
│Colistin │Clindamycin │
│Dicloxacillin │Cloxacillin │
│Doxycyclin │Doxycycline │
│Erythromycin │Erythromycin（限用於不能 │
│Ethambuto（EMB） │口服之退伍軍人症病人） │
│Griseofulvin │Gentamicin │
│Isoniazid（INH） │Hetacillin │
│Ketoconazole │Kanamycin │
│Methacycline │Lincomycin（限用10ml包裝）│
│Metronidazole │Metronidazole │
│Minocycline │Oxacillin │
│Neomycin │Oxytetracycline │
│Nalindixicacid │Penicillin │
│Nitroxoline │Rifamycin SV Inj │
│Nitrofurantoin │（限用於結核菌感染症） │
│Mycostatin │Rolitetracycline │
│Oxytetracycline │Streptomycin │
│Penicillin │ │
│Pyrazinamide │ │
│（PZA） │ │
│Rifampicin │ │
│（限用於結核菌感 │ │
│染症） │ │
│Tetracycline │ │
│Trimethoprime/Sul-│ │
│ famethoxazole │ │
└─────────┴─────────────┘
附表三 全民健康保險使用Human Albumin申報表
┌───┬────────────┐
│醫 院│ │
└───┴────────────┘
┌────┬──┬──┬────┬──┬──┬─┐
│病人姓名│年齡│ │身分證號│ │科別│ │
├────┼──┼──┼────┼──┼──┼─┤
│ │姓別│ │ 病房號 │ │門診│ │
└────┴──┴──┴────┴──┴──┴─┘
使用日期_____年____月____日至___年___月___日
使用藥劑名稱及代碼__________________________
┌─┬─────────────────────┐
│適│□休克 □Ａ七十歲老人 │
│應│ □Ｂ嬰幼兒 │
│症│ □Ｃ合併心衰竭 │
│ │ □Ｄ其他休克病人已 │
│ │ 給生理鹽水等 │
│ │□蛋白嚴重流失小於 □Ｅ肝硬化症 │
│ │ 2.5％gm/dl □Ｆ腎症候群 │
│ │ □Ｇ嚴重燒、燙傷 │
│ │ □Ｈ肝移植 │
│ │□蛋白嚴重流失小於 □Ｉ呼吸衰竭使用人 │
│ │ 3.0％gm/dl 工呼吸器者 │
│ │ □Ｊ嚴重肺水腫 │
│ │ □Ｋ大量肝切除 │
│ │□開心手術 │
└─┴─────────────────────┘
┌─┬───┬───┬───────┬─────┐
│ │日期 │用 量 │ 檢驗結果 │ │
│用├───┤（瓶）│A/G/（gm/dl） │ 審核結果 │
│ │年月日│ │檢查日期 │ │
│ ├───┼───┼───┬───┼──┬──┤
│ ├───┼───┼───┼───┼──┼──┤
│ ├───┼───┼───┼───┼──┼──┤
│量├───┼───┼───┼───┼──┼──┤
├─┼───┴───┴───┴───┴──┴──┤
│注│1.ALBUMIN值限最近3天以內，如係多次注射限上│
│意│ 次注射後，最近 3天內之結果。 │
│事│2.每次注射前，務必檢查Albumin 值，符合條件│
│項│ 方可以再注射。 │
└─┴─────────────────────┘
┌─┬──────────┬─┬────────┐
│使│□Alb值提升至 gm/dl │審│ │
│用├──────┬───┤ │ │
│評│□腹水消失 │ │核│ │
│果│□水腫消失 │其他變│ │ │
│評│□腹水減少 │化（請│意│ │
│估│□症狀改善 │敘述）│ │ │
│ │□發生合併症│ │見│ │
│ │□病人死亡 │ │ │ │
└─┴──────┴───┴─┴────────┘
申報醫師： 本表併醫療費用申報並檢附發票影本
附表四 全民健康保使用r-TPA（actilyse）申請表
日期___年___月___日
┌───┬───────────┐
│醫 院│ │
└───┴───────────┘
┌────┬──┬──┬────┬──┬──┬─┐
│病人姓名│年齡│ │身分證號│ │科別│ │
├────┼──┼──┼────┼──┼──┼─┤
│ │姓別│ │ 病房號 │ │門診│ │
└────┴──┴──┴────┴──┴──┴─┘
使用日期_____年____月____日至___年___月___日
使用藥劑名稱及代碼__________________________
┌─┬──────────┬┬─────────┐
│ │□急性心肌梗塞，符合││ 診 斷 根 據 │
│ │ 以下各條件 ││ │
│診├──────────┤├─────────┤
│ │□確定診斷 ││□臨床症狀 │
│ │□發作在十二小時以內││□心電圖變化 │
│ │□無出血性疾病 ││□SGOT升高 │
│ │□近期中無腦血管疾病││□CPK升高 │
│ │ ，手術及出血現象 ││□冠動脈照影 │
│ │□無禁忌症 ││□其他 │
│ ├──────────┘└─────────┤
│ │□在梗塞發作十二小時內注射 │
│ │ │
│ │發作時刻___年___月___日下午___時___分 │
│ │發作時刻___年___月___日下午___時___分 │
│ │開始注射時間 年 月 日下午 時 分 │
│ │間隔□1小時以內□1-2小時□2-4小時□4-6小時│
│ │□6-12小時 │
├─┴─────────────────────┤
│ 用量 □2瓶（100mg）□1瓶（200mg） │
├───────────────────────┤
│心肌梗塞部位 │
│□前壁 │
│□側壁 │
│□中隔部 │
│□後壁 │
│ │
└───────────────────────┘
申報醫師： 本表請併醫療費用申報
附表五
全民健康保險使用Intravenous Immune Globulin
（IVIG）
治療了崎病（Kawasaki Disease）申請表
醫院________________________日期____年____月____日病人姓名______
_____性別________病歷號__________
年齡____年____月 科別_______健保證號__________
發病時間____年____月____日 體重______公斤
使用日期____年____月____日至____年____月____日
使用藥品名稱及代碼______________________________ 使用劑量______
_____________________公克
A.臨床症狀
1.□發燒五天或五天以上
2.□腹端病變：急性期手掌足底變紅、腫
恢復期從指（趾）尖開始脫皮
3.□多行性皮疹
4.□兩眼眼球結膜充血（bulbar conjundiva）
5.□嘴唇及口腔的變化：紅唇、乾裂、草莓舌、咽喉泛紅
6.□項部淋巴腺腫
B.實驗檢查數值 C.心臟超音波
1.紅血球沈降速率（ESR）_____□冠狀動脈病變
2.C-反應蛋白_________________________
3.血色素（血比容）___________________
4.血小板_____________________________
請注意是否有無下列疾病再使用
有 無
□ □Streptococcal Inf. （如scarlet fever）
□ □viral & rickettsial exanthems
□ □drug reaction（eg. Steven-Johnson syndrome）□ □Juverial
rheumatoid arthritis
□ □Staphylococcal scalded skin syndrome
□ □toxic shock syndrome
附註 審核意見┌──┐
1.川崎診斷標準請參考IVIG使用規定 │ │
2.IVIG限區域醫院（含）以上教學醫院使用 │ │
3.IVIG限病發十天內使用 └──┘
申請醫師__________________________
|