法規資訊

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法規名稱: 94年度牙醫門診醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案
時間: 中華民國094年02月23日

所有條文

一、依據本方案依全民健康保險醫療費用協定委員會93年12月30日費協字
    第0935901576號公告辦理。

二、目的本方案之實施,在於提升牙醫門診醫療服務品質,獎勵優質牙醫
    特約醫療院所。

三、牙醫門診特約醫療院所自九十四年一月至十二月,除適用牙醫門診醫
    療給付費用總額資源缺乏地區改善方案、及山地離島地區醫療服務促
    進方案院所外,其每月醫療費用案件均在規定時限(以郵戳為憑次月
    二十日前)以電子資料申報,且無本方案第四點所列情形者,得核發
    品質保證保留款。

四、牙醫門診特約醫療院所有下列情形之一者,不予核發品質保證保留款
    :
  (一)牙體復形重補率:一年內平均重補率為百分之三.一三(含)以
        上或二年重補率為百分之五.八0二(含)以上者。
        [註]1.定義:同顆牙申報銀粉充填、玻璃離子體充填、複合樹脂
              充填,乳牙及恒牙一或二年內,不論任何原因,所做任何
              形式(窩洞及材質)之再填補。
            2.計算公式:〔一(二)年內自家重覆填補顆數/一(二)
              年內填補顆數〕。
  (二)根管治療未完成率:一年內平均未完成率為百分之三四.0九(
        含)者。
        [註]1.定義:根管治療單根、雙根、三根以上加上,乳牙根管治
              療除以根管開擴及清創。
            2.計算公式:[1-(90001C+90002C+90003C+90016C)/90015
              C]
  (三)醫療行為異常暨違規院所:
        1.牙醫相關部門有異常醫療行為模式,經分區委員會輔導後,認
          其情節重大經決議提中華民國牙醫師公會全國聯合會報備者。
        2.違規情事可歸因於牙醫相關部門經中央健康保險局於本年度內
          查有依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十二條
          處以違約記點者、或本年度內查有依同辦法第三十三條處以扣
          減其十倍醫療費用者、或三年內查有依同辦法第三十四條處以
          停止特約者、或五年內查有依同辦法第三十五條處以終止特約
          者。
  (四)牙體復形(O.D)89001C~5C及89008C~12C合計申報點數占處置
        申報點數百分之六四.三八(含)以上者。
  (五)總點值申報異常:院所內任一位牙醫師任一月份申報牙醫門診醫
        療費用申請點數達六十五萬點(含)以上者。
  (六)診療項目申報異常:牙醫門診特約醫療院所申報覆髓Pulp cappi
        ng(89006C)、齒內治療緊急處理(90004C)、牙周病緊急處置
        (91001C)、手術後治療(92001C)、拔牙後特別處理(92012C
        )等項目之合計點數占該院所牙醫門診申報總點數之比例為九十
        百分位(含)以上者。
  (七)拔牙前半年耗用值為九十百分位(含)以上者。
        [註]1.特約院所年度回溯拔牙前半年耗用值計算公式如下:
              分母=醫療院所申報拔牙處置之總齒數。
              分子=特約院所年度已申報(92013C、92014C、92015C、
                    92016C、92055C)之牙齒,回溯同顆牙自家醫療院
                    所前一八0天所申報牙體復形及根管治療項目支付
                    點數總合。
            2.依前款院所拔牙前半年耗用值,計算特約院所年度回溯拔
              牙前半年耗用值之百分位,達九十百分位(含)以上者,
              即不予核發品質保證保留款。

五、申請轉診加成之專科牙醫師,其專科案件達全部案件百分之七十者,
    不受第四點之(一)(二)(四)(五)(六)(七)項之限制。

六、本方案預算之分配支用
  (一)本方案品質保證保留款之分配支用,須於「全民健康保險牙醫門
        診總額支付制度品質確保方案」各項品質指標達成預期執行率後
        ,每年結算一次,並以申請點數(不含診察費、藥費、藥事服務
        費)乘以平均核付率比例計算之。
  (二)年度結束辦理結算前,由牙醫門診總額受託單位提供本方案第四
        點之(一)(二)(四)(五)(六)(七)項不符合本方案分
        配資格之特約院所名單及第五點專科牙醫師名單,函請中央健康
        保險局依前項辦理結算。

七、本方案由中央健康保險局公告後實施,修正時亦同。