○○○○人壽保險公司（下稱本公司）依據個人資料保護法（以下稱個資
法）第六條第二項、第八條第一項規定，向  台端告知下列事項，請  台
端詳閱：
一、蒐集之目的：
  （一）００一  人身保險
  （二）一八一  其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務
二、蒐集之個人資料類別：
  （一）姓名
  （二）身分證統一編號
  （三）地址
  （四）病歷、醫療、健康檢查
三、個人資料利用之期間、地區、對象、方式：
  （一）期間：本保險契約之有效期間及依法令規定應為保存之期間。
  （二）對象：本公司、中華民國人壽保險商業同業公會、財團法人保險
        事業發展中心、財團法人金融消費評議中心、與本公司有再保業
        務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關。
  （三）地區：上述對象所在之地區。
  （四）方式：合於法令規定之利用方式。
四、依據個資法第三條規定，台端就本公司保有  台端之個人資料得行使
    之權利及方式：
  （一）得向本公司行使之權利：
        1.向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。
        2.向本公司請求補充或更正。
        3.向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。
  （二）行使權利之方式：書面、電子郵件、傳真、電子文件。
五、台端不提供個人資料所致權益之影響：
    台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要
    之審核及處理作業，因此可能婉謝承保、遲延或無法承保。

受告知人：＿＿＿＿＿（簽章）

中    華    民    國          年          月          日

註：各公司履行上開告知義務，不限取得當事人簽名，縱無簽署亦不影響
    告知效力，各公司應採下列方式之一保全履行告知義務之證明：
    一、電話行銷之電話錄音檔。
    二、當事人表明已受告知之書面文件或註明當事人已收受告知書之保
        單、契約變更或理賠等簽收回條。
    三、將告知書內容與要保書或保險契約相關申請文件合併列印。