一、臺北市政府（以下簡稱本府）為辦理市議員、里長、鄰長之健康保險
    ，特訂定本要點。

二、市議員、里長、鄰長健康保險（以下簡稱本保險）分為生育給付、醫
    療給付及喪葬補助。

三、本保險之主管機關為本府。

四、本保險所稱被保險人，為現任市議員、里長、鄰長，並以所屬議會、
    區公所為投保單位。

五、本保險委由臺灣省政府所屬臺閩地區勞工保險局辦理，並為保險人。
    本保險業務監督及保險爭議審議事項，委由農民健康保險監理委員會
    行之。

六、市議員經市議會徵詢同意，里長及鄰長經區公所徵求同意後，於任職
    期間參加本保險為被保險人。但已參加其他社會保險者，不得重複參
    加本保險。

七、投保單位應為其所屬人員辦理參加本保險手續及其相關保險事務，並
    備具被保險人名冊，以供保險人查對。

八、符合第六點規定之人員，各投保單位應於其就職或離職異動之當日，
    列表通知保險人，辦理加保或退保。其保險效力之開始，自通知當日
    零時起算，保險效力之終止，至通知之當日二十四時止。

九、被保險人退保後再參加本保險時，其原有保險年資應予併計。

十、本保險之保險費率為被保險人月投保金額百分之六點五至百分之八點
    五，由保險人比照臺灣省政府核定之標準擬訂送由本府備查。
    前項月投保金額依勞工保險前一年度實際投保薪資之加權平均金額計
    算。

十一、本保險之保險費，由被保險人負擔百分之五十，其餘百分之五十，
      被保險人為市議員者，由市議會補助；為里長、鄰長者，由本府補
      助。

十二、被保險人自行負擔之保險費，應按月向所屬投保單位繳納，所屬投
      保單位應於次月底前，負責彙繳保險人。
      投保單位未依前項規定期限繳納者，得寬限三十日，如在寬限期間
      仍未向保險人繳納者，自寬限期滿之翌日起至完納前一日止，每逾
      一日加計其應納費額百分之零點二。
      前項保險費及加計費額，經保險人催告送達後，逾三十日仍不繳納
      者，保險人應就其應繳之保險費及加計費，依法追訴，並自追訴之
      日起，暫行拒絕給付。但非因可歸責於被保險人而致被保險人所受
      損害，應由投保單位負責賠償。

十三、被保險人不依第十二點規定繳納保險費者，投保單位得每逾一日加
      計其應繳費額百分之零點一。
      前項保險費及加計費額，經投保單位催告送達後，逾十五日仍不繳
      納者，投保單位應不予核發診療書單及停止受理請領給付。

十四、保險費經繳納後不予退還。但保險效力終止之日起至期滿之日止，
      已繳納之保險費或非因可歸責於投保單位或被保險人之事由所致者
      ，不在此限。

十五、本保險於生育給付、喪葬補助為現金給付，醫療給付為實物給付。

十六、被保險人為其受益人，於保險效力開始後終止前發生保險事故者，
      依本要點規定請領保險給付。

十七、請領保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅
      。

十八、被保險人或其配偶合於左列情形之一者，得請領生育給付：
    （一）參加保險滿二百八十日後分娩者。
    （二）參加保險滿一百八十一日後早產者。
    （三）參加保險滿八十四日後流產者。

十九、生育給付標準，依左列各款辦理：
    （一）分娩或早產者，按其事故發生當月之投保金額一次給與二個月
          。
    （二）流產者，按其事故發生當月之投保金額一次給與一個月。
    （三）雙生以上者，比例增給。
      被保險人或其配偶難產者，得申請住院診療；其已申領住院診療給
      付者，不得再依前項規定請領生育給付。

二十、被保險人死亡時，按其當月之投保金額給與喪葬補助費五個月。

二十一、被保險人遭遇疾病、傷害時，應向保險人之特約醫療院所申請門
        診或經特約醫療院所診斷必須住院治療者，得申請住院治療。但
        罹患普通疾病，於申請住院診療前，參加保險之年資應合計滿四
        十五日。

二十二、門診診療給付範圍規定如左：
      （一）診察（包括檢驗及會診）。
      （二）藥劑或治療材料之給與。
      （三）處置、手術或治療。

二十三、住院診療給付範圍規定如左：
      （一）診察（包括檢驗及會診）。
      （二）藥劑或治療材料之給與。
      （三）處置、手術或治療。
      （四）膳食費用三十日內之全數及超過三十日之半數。
      （五）住院以二等病房為準，超過二等病房之費用，由被保險人自
            付其差額，暫住三等病房時，其差額不予給付。

二十四、被保險人對保險人特約醫療院所有自由選擇權。
        但有特殊規定者，從其規定。

二十五、被保險人因傷害或疾病住院診療，住院日數超過一個月者，每一
        個月應由特約醫院辦理繼續住院手續一次。

二十六、被保險人在保險有效期間所發生之傷害或疾病事故，於保險效力
        終止後，必須連續住院診療者，一年內仍可享有該項保險給付。

二十七、本保險診療費用，比照勞工保險診療費用支付標準表辦理。

二十八、被保險人診療所需之費用，由保險人逕付特約醫療院所，被保險
        人不得向保險人請領。被保險人因緊急傷害或疾病須立即治療，
        在保險人特約醫療院所以外之醫療院所門診或住院治療者，應於
        門診結束或出院之翌日起二個月內，檢具醫療證明及費用憑證，
        交由投保單位專案向保險人申請給付。但其費用超過第二十七點
        所規定標準者，其超過部份由被保險人自行負責。

二十九、保險人為審核保險給付，必要時得向投保單位或特約醫療院所，
        調查被保險人有關保險之文件。

三十、投保單位填具之門診就診單或住院申請書，不合本要點規定，虛偽
      不實，或交由非被保險人使用者，其全部診療費用應由投保單位負
      責償付。但非因可歸責於投保單位所致者，得由投保單位向被保險
      人求償。特約醫療院所對被保險人之診療不屬於給付範圍者，其診
      療費用，保險人不予給付。

三十一、被保險人有左列情事之一者，不予保險給付：
      （一）因戰爭變亂或故意犯罪行為，致發生保險事故者。
      （二）無正當理由不接受特約醫療院所之查驗或補應繳之證件者。
      （三）經醫療院所診斷，並通知應出院而不出院者。

三十二、醫療給付不包括法定傳染病、痳瘋病、麻醉藥品嗜好症、接生、
        流產、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人
        運輸、特別護士看護、非因急救經醫師診斷認為必要之輸血、掛
        號費、證件費、醫療院所無設備之診療及第二十二點、第二十三
        點未包括之項目。

三十三、本保險所需事務費及人事費，不得超過當年度應收保險費總額百
        分之五點五，由保險人編列預算送請本府撥付之。
        本保險年度結算如發生虧損，由本府核實撥補。

三十四、投保單位為不合本要點規定之人辦理投保者，保險人除應註銷該
        被保險人之資格外，並應追還其已領之保險給付。

三十五、以詐欺或其他不正當行為領取保險給付或為虛偽之證明、報告、
        陳述及申報診療費用者，按其領取之保險給付或診療費用之二倍
        金額追償，其涉及刑責者，移送司法機關辦理。特約醫療院所因
        此領取之診療費用，得在其已報應領費用內扣除。

三十六、投保單位不依本要點規定，為其所屬人員辦理參加保險手續者，
        其所屬人員未能依本要點享受之給付所受損失，應由投保單位依
        本要點規定之給付標準補償之。

三十七、本要點未規定事項，準用勞工保險條例及其他有關法令。