壹、目的：
    為促進孕產婦母子健康鼓勵住院而訂定本要點。

貳、補助對象：
    設籍本市之孕產婦在本市各區衛生所或市立醫院產前檢查，且在市立
    醫院生產，符合下列條件之一者。
一、低收入戶：台北市政府登記有案之生活照顧戶、生活輔導戶。
二、清寒戶：其認定標準，比照台北市市民醫療補助計算標準，全戶總收
    入平均每人每月未達最低生活費用標準之二點五倍者。
三、產後志願結紮者。

參、補助金額：
    每案補助一、五００元。

肆、申請補助方法：
一、個案方面：
  （一）在衛生所產前檢查者，個案可於預產期前二個月內填寫申請表提
        出申請（申請表一式三聯如附件一），再由衛生所審查符合後，
        衛生所自存一份，另二份由個案生產時持往醫院辦理。
  （二）直接在醫院產前檢查生產者，由個案適時填寫申請表二份，再由
        醫院審核。
  （三）醫院於個案生產後，將二辦經審查符合後之申請單，一份由醫院
        自存，一份併申請補助費時寄回本中心，並於個案產後出院結帳
        時扣除補助額。
二、各生產醫院於每月底前將「補助費用申領清單及領據」（附件二）及
    「住院生產補助費用申請表」一併報本中心核撥補助款。
附件一
              台北市市民申請住院生產補助費用申請表
       ┌─────┬──────────┬───────┐
       │ 項    目 │  孕   婦   資   料 │  配 偶 資 料 │
       ├─────┼──────────┼───────┤
       │ 姓    名 │                    │              │
       ├─────┼──────────┼───────┤
       │ 出生日期 │ 民國   年   月   日│              │
       ├─────┼──────────┼───────┤
       │ 教育程度 │                    │              │
       ├─────┼──────────┼───────┤
       │ 就業狀況 │                    │              │
       ├─────┼──────────┼───────┤
       │ 平均收入 │                    │              │
       ├─────┼──────────┴───────┤
       │          │        路                          │
       │ 戶籍地址 │                                    │
       │          │   區   街   段   巷   弄   號   樓 │
       ├─────┼──────────────────┤
       │ 通訊地址 │                                    │
       ├─────┼──────────────────┤
       │現有子女數│ 男_____人      女_____人           │
       ├─────┼──────────────────┤
       │ 電話號碼 │ 公：           宅：                │
       ├─────┴──────────────────┤
       │   以上由申請人填寫                             │
       │                     申請人：        蓋章       │
       ├────────────────────────┤
       │審查符合條件                     病歷號碼：     │
       │               □1.生活照顧戶    □2.生活輔導戶 │
       │               □3.清寒戶        □4.生產後結紮 │
       │機關名稱：                                      │
       │             單位主管：            審查人       │
       │                                                │
       │    中  華  民  國      年      月      日      │
       └────────────────────────┘

        備註：一、清寒戶：比照台北市市民醫療補助計算標準
                  辦理；全戶總收入平均每人每月未達最低生
                  活費用標準之二點五倍者，（目前4465×2.5
                  =11162元）。
              二、孕婦於臨產時，持此表逕往市立醫院辦理住
                  院手續並補助1500元，其餘費用由產婦自行
                  負擔。
              三、本表一式三聯：第一聯寄台北市家庭計畫推
                  廣中心，第二聯醫院自存，第三聯衛生所自
                  存。
附件二
       ______醫院____年____月住院接生補助費申領清單及領據
  ┌──┬───┬─────┬───────────┬────┐
  │    │      │          │   符   合   條   件  │ 補助費 │
  │分娩│ 產婦 │ 地    址 ├───┬───┬───┼────┤
  │日期│ 姓名 │          │1.低收│2.清寒│3.產後│ 每 案  │
  │    │      │          │  入戶│   戶 │  結紮│1,500元 │
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┼───┼─────┼───┼───┼───┼────┤
  ├──┴───┴─────┴───┴───┴───┴────┤
  │  合計      案，總金額$             元，製表人：          │
  ├─────────────────────────────┤
  │茲收到__年__月住院接生補助款計新台幣  萬  仟  佰  拾  元正│
  │                                                          │
  │       此   致                                            │
  │                                                          │
  │台北家庭計畫推廣中心                                      │
  │    機 關 名 稱 （蓋關防）   院        長：       （蓋章）│
  │                             業務單位主管：       （蓋章）│
  │                             主 辦 會 計 ：       （蓋章）│
  │                             主 辦 出 納 ：       （蓋章）│
  ├─────────────────────────────┤
  │註：一、本表一式三聯，第一、二聯寄台北市家庭計畫推廣中心，│
  │        第三聯醫院自存。                                  │
  │    二、本清單及領據，請於每月廿五日前填寫。              │
  │    三、第一聯請貼足千分之四印花或蓋印花總徽章。          │
  └─────────────────────────────┘

伍、本要點奉准後實施。