宜蘭縣醫療機構收費審核標準表
┌──────────────┬───────────────┐
│項目 │收費審核標準 單位：元│
├──────────────┼───────────────┤
│一、出診費（每小時） │500 元---1,000 元 │
├──────────────┼───────────────┤
│二、診察費 │ │
│ 1.門診費（每次） │150 元-----285 元 │
│ 2.精神科（每次） │150 元-----420 元 │
│ 3.急診（每次） │270 元-----500 元 │
│ 4.一般病房（每日） │200 元-----250 元 │
│ 5.加護病房（每日） │300 元-----500 元 │
├──────────────┼───────────────┤
│三、處方費 │10 元------100 元 │
├──────────────┼───────────────┤
│四、病房費（每床） │ │
│ 1.特等房 │2,000 元-4,600 元 │
│ 2.單人房 │1,000 元-3,000 元 │
│ 3.雙人病床 │600 元---2,000 元 │
│ 4.經濟病床 │300 元-----450 元 │
│ 5.保溫箱 │200 元-----500 元 │
│ 6.嬰兒室 │150 元-----450 元 │
│ 7.嬰兒（中重度）病床 │1,000 元-2,500 元 │
│ 8.隔離病房 │1,000 元-1,800 元 │
│ 9.燒傷病房 │1,000 元-1,800 元 │
│ 10.加護病房 │2,500 元-6,500 元 │
│ 11.急診觀察床 │250 元-----650 元 │
├──────────────┼───────────────┤
│五、藥材費 │ │
│ 1.一般用藥（每日） │30 元------150 元 │
│ 2.特殊用藥 │按進價加兩成 │
│ 3.材料費 │按進價加兩成 │
├──────────────┼───────────────┤
│六、護理費 │ │
│ 1.門診 │30 元-------50 元 │
│ 2.一般病房 │250 元-----900 元 │
│ 3.加護病房 │700 元---2,000 元 │
├──────────────┼───────────────┤
│七、證明書費 │ │
│ 1.一般診斷證明書 │60 元------130 元 │
│ 2.傷害診斷證明書 │600 元---2,000 元 │
│ 3.精神鑑定證明書 │2,800 元-8,000 元 │
│ 4.殘障鑑定診斷書 │500 元 │
│ 5.出生診斷證明書 │40 元------100 元 │
│ 6.死亡診斷證明書 │50 元------310 元 │
│ 7.家庭暴力及性侵害事件診│100 元-----300 元 │
│ 斷證明書 │ │
│ 8.英文診斷證明書 │每份加收---100 元 │
├──────────────┼───────────────┤
│八、病歷複製本 │ │
│ 1.傳統膠片影像病歷複製 │200 元 │
│ 2.病歷複製本（包括檢驗報│基本費 200 元，每頁加收 5 元│
│ 告、病歷） │ │
│ 3.病歷複製本光碟費（包括│單筆檢查上限 200 元，多筆檢查│
│ 檢驗報告、病歷） │上限 500 元，超過一張每張加收│
│ │上限 20 % │
│ 4.中文病歷摘要 │基本費 200 元，每頁加收 5 元│
├──────────────┼───────────────┤
│九、心理治療自費費用 │ │
│ 1.嬰幼兒早期療育訓練（60│1,200 元--2,000 元 │
│ 分鐘） │ │
│ 2.注意力及認知能力訓練（│1,200 元--2,000 元 │
│ 60 分鐘） │ │
│ 3.兒童心理諮商與治療（60│1,200 元--2,000 元 │
│ 分鐘） │ │
│ 4.青少年心理諮商與治療（│1,200 元--2,000 元 │
│ 60 分鐘） │ │
│ 5.發展遲緩嬰幼兒遊戲團體│600 元----800 元 │
│ （90 分鐘／人次） │ │
│ 6.兒童青少年心理成長團體│600 元- 800 元 │
│ （90 分鐘／人次） │ │
│ 7.嬰幼兒心智發展衡鑑（90│1,600 元-2,400 元 │
│ 分鐘） │ │
│ 8.兒童青少年心理衡鑑（90│1,600 元-2,400 元 │
│ 分鐘） │ │
│ 9.父母效能親職諮詢（60 │1,200 元-2,000 元 │
│ 分鐘） │ │
│ 10.父母效能成長團體（90 │ 600 元- 800 元 │
│ 分鐘／人次） │ │
│ 11.父母效能親職講座（120 │ 300 元- 500 元 │
│ 分鐘） │ │
│ 12.兒童青少年心理治療督導│1,200 元-2,000 元 │
│ （60 分鐘） │ │
├──────────────┼───────────────┤
│十、國民年金身心障礙（基本保│300 元－500 元 │
│ 證）年金給付工作能力綜合│ │
│ 評量表 │ │
├──────────────┼───────────────┤
│十一、檢驗費 │ │
│ 1.檢測 K-ras │3,000 元 │
│ 2.檢測 EGFR exon 19 及│4,500 元 │
│ 21 │ │
│ 3.檢測 EGFR exon 18、 │8,000 元 │
│ 19、20 及 21 │ │
├──────────────┼───────────────┤
│十二、掛號費（參考範圍） │ │
│ 1.門診 │0-150 元 │
│ 2.急診 │0-300 元 │
├──────────────┼───────────────┤
│十三、其他費用 │ │
│ 1.巴氏量表居家評估（交│2,000 元／次 │
│ 通費另計） │ │
│ 2.驗屍費（交通費另計）│1,000 元-2,000 元 │
├──────────────┼───────────────┤
│十四、西醫診療處置費 │ │
│ 1.攝護腺汽化切除手術 │150,000 元 │
│ 2.自律神經檢查 │500 元 │
├──────────────┴───────────────┤
│附註： │
│1.各項費用收取，不得超過上列最高標準。 │
│2.如有特殊情況之醫療收費，應報請衛生主管機關核定。 │
│3.本表未列之自費收費項目，依據中央健康保險局公告給付標準之 │
│ 1-2 倍為上限制訂。 │
│4.若為健保受保人，其各項收費仍依健保給付規定，向健保局申請，│
│ 不得重複收費。 │
└──────────────────────────────┘
宜蘭縣醫療機構收費審核標準表牙醫診療自費收費標準表
┌───────────────┬──────────────┐
│項目 │收費審核標準單位：元 │
├───────────────┼──────────────┤
│一、牙醫診療處置費 │ │
│ 口腔診斷科 │ │
│ 1.口腔檢查：A.口腔例行檢查│150-450 元 │
│ B.一般診察費（每次） │ │
│ 2.口內根尖 X 光影像（每張│120 元 │
│ ） │ │
│ 3.口內咬翼 X 光影像（每張│300 元 │
│ ） │ │
│ 4.口內咬合片 X 光影像（每│300 元 │
│ 張） │ │
│ 5.齒顎全景 X 光影像（每張│1,000 元 │
│ ） │ │
│ 6.測顱 X 光影像 C │2,000 元 │
│ 7.局部一般治療（塗藥、燒灼│250 元 │
│ 等） │ │
│ 8.甲種診斷書（傷害、殘廢、│600-2,000 元 │
│ 訴訟）（每份） │ │
│ 9.乙種診斷書（每份） │60-130 元 │
│ 10.乙種診斷書（英文）（每份│200-400 元每份加 100 元 │
│ 11.兵役用診斷書（每份） │100-200 元 │
│ 12.殘廢證明書（每份） │200-500 元 │
│ 13.就醫證明書（每份） │100 元 │
│ 14.中文病歷摘要（每次） │200 元（每頁加 5 元） │
├───────────────┼──────────────┤
│二、病歷複製本費（含基本費及影│ │
│ 印費） │ │
│ 15.基本費（含掛號費） │100-200 元 │
│ 16.病歷影印費（A4）（每張）│5 元 │
│ 17.傳統膠片之影像病歷影本費│200 元 │
│ （包括 X 光片、CT、MRI │ │
│ 、內視鏡及超音波檢查資料│ │
│ ）（每張） │ │
├───────────────┼──────────────┤
│三、麻醉科 │ │
│ 18.阻斷麻醉 │250 元 │
│ 19.浸潤麻醉 │200 元 │
├───────────────┼──────────────┤
│四、贗復牙科 │ │
│ 20.去除牙柱心（每支） │500-1,000 元 │
│ 21.去除牙冠（每顆） │300-600 元 │
│ 22.咬合調整（每次） │500 元 │
│ 23.鑄造冠 （材料費另計）│5,000 元 │
│ （每顆） │ │
│ 24.鑲面鑄造冠（材料費另計）│4,500 元 │
│ （每顆） │ │
│ 25.金屬瓷冠 （材料費另計）│7,000 元 │
│ PFM │ │
│ 26.一般金屬冠（鎳鉻合金）（│4,000 元 │
│ 每顆） │ │
│ 27.鈦合金金屬冠（每顆） │5,000 元 │
│ 28.PANA-20% 金屬冠（大臼齒│9,000 元 │
│ ）（每顆） │ │
│ 29.PANA-20% 金屬冠（非大臼│8,000 元 │
│ 齒）（每顆） │ │
│ 30.半貴金屬瓷冠（Jelstar） │10,000 元 │
│ （每顆） │ │
│ 31.18K 金屬冠（大臼齒）（每│13,000 元 │
│ 顆） │ │
│ 32.18K 金屬冠（非大臼齒）（│11,000 元 │
│ 每顆） │ │
│ 33.半貴金屬瓷冠（Jelstar） │10,000 元 │
│ （每顆） │ │
│ 34.一般瓷牙（鎳鉻合金）（每│5,000 元 │
│ 顆） │ │
│ 35.鈦合金瓷牙（每顆） │6,000 元 │
│ 36.貴金屬瓷冠（A）（Cameo）│13,000 元 │
│ （每顆） │ │
│ 37.貴金屬瓷冠（B）（Jelenko│16,000 元 │
│ -O）（每顆） │ │
│ 38.鑄造冠心根柱（根） │1,000 元 │
│ 39.雙側鈷鉻合金活動假牙（大│25,000 元 │
│ ）（剩餘牙齒 6 顆（含）│ │
│ 以下）（每顎） │ │
│ 40.雙側鈷鉻合金活動假牙（中│22,000 元 │
│ ）（每顎） │ │
│ 41.鈷鉻合金活動假牙（小）（│12,000 元 │
│ 缺牙 3-4 顆）（每顎） │ │
│ 42.彈性床（每顆） │5,000 元 │
│ 43.齒床組織處理（Soft liner│800 元 │
│ ）（每顎） │ │
│ 44.全瓷牙冠 （材料費另計）│15,000-20,000 元 │
│ （每顆） │ │
│ 45.金質瓷冠 （材料費另計）│16,500 元 │
│ （每顆） │ │
│ 46.治療性暫時冠 （材料費另│1,000 元 │
│ 計）（每顆） │ │
│ 47.粘性牙橋（Mary land bri-│18,000 元 │
│ dge） （含一顆橋體）（材│ │
│ 料費另計） │ │
│ （每組） │ │
│ 48.單側臨時彎線義齒（3 顆以│3,000 元 │
│ 下）（材料費另計） │ │
│ 49.（每附加一顆） （材料費 │1,500 元 │
│ 另計） │ │
│ 50.雙側臨時彎線義齒（6 顆以│15,000 元 │
│ 下）（材料費另計） │ │
│ 51.（每附加一顆）（材料費另│1,500 元 │
│ 計） │ │
│ 52.單顎全義齒（材料費另計）│28,000 元 │
│ 53.雙顎全義齒 （材料費 │55,000 元 │
│ 另計） │ │
│ 54.單顎臨時義齒 （材料費 │18,000 元 │
│ 另計） │ │
│ 55.雙顎臨時義齒 （材料費 │35,000 元 │
│ 另計） │ │
│ 56.義齒襯底 （材料費 │2,000 元 │
│ 另計）（每顎） │ │
│ 57.鑄造牙柱心 （材料費 │1,000-2,000 元 │
│ 另計）（每支） │ │
│ 58.現成牙柱心 （材料費 │500 元 │
│ 另計）（每支） │ │
│ 59.齒床組織處理（每顎、每 │2,500 元 │
│ 次） │ │
│ 60.固定假牙粘著（每支台齒 │250 元 │
│ ）（每顆） │ │
│ 61.精密附連體 （材料費另 │15,000 元 │
│ 計）（每組） │ │
│ 62.磁式附連體 （材料費另 │15,000 元 │
│ 計）（每組） │ │
│ 63.贗復特殊處理（A） （每 │3,000 元 │
│ 顆） │ │
│ 64.贗復特殊處理（B） （每 │5,000 元 │
│ 顆） │ │
│ 65.義齒修復（每顎） │1,000 元 │
├───────────────┼──────────────┤
│五、牙科植體 │ │
│ 66.人工牙根種植手術費 A- 簡│10,000 元 │
│ 單【引導齒槽骨再生手術 A│ │
│ - 簡單（單區域）】（植體│ │
│ 、贗復體及特殊材料費另計│ │
│ ）（每根） │ │
│ 67.人工牙根種植手術費 B- 複│15,000 元 │
│ 雜【引導齒槽骨再生手術 B│ │
│ - 複雜（單區域）】（植體│ │
│ 、贗復體及特殊材料費另計│ │
│ ）（每根） │ │
│ 68.人工牙根種植手術費 C- 困│20,000 元 │
│ 難（植體、贗復體及特殊材│ │
│ 料費另計）（每根） │ │
│ 69.植牙手術模板 │1,000 元 │
│ 70.齒槽保存術（材料費另計）│10,000 元 │
│ （每組） │ │
│ 71.牙周骨移植手術（自體材料│5,000 元 │
│ ）（每顆） │ │
│ 72.人工牙根種植（A） （其他│30,000 元 │
│ 品牌）（每顆） │ │
│ 73.人工牙根種植（B）（ITI、│35,000 元 │
│ Branemark品牌） （每顆）│ │
│ 74.植牙第二階段手術費（每根│1,000 元 │
│ ） │ │
│ 75.人工植牙補綴物（每顆） │30,000-35,000 元 │
│ 76.術後植體維護費（材料費另│2,000 元 │
│ 計）（每次） │ │
├───────────────┼──────────────┤
│六、齒顎矯正 │ │
│ 77.矯正常規檢查及診斷（一般│3,000 元 │
│ ） │ │
│ 78.矯正常規檢查及診斷（複雜│6,000 元 │
│ ） │ │
│ 79.局部矯正裝置（一般）（材│3,000 元 │
│ 料費另計）（每顆） │ │
│ 80.局部矯正裝置（複雜）（材│6,000 元 │
│ 料費另計）（每顆） │ │
│ 81.單顎齒列矯正固定裝置（一│10,000 元 │
│ 般）（材料費另計） │ │
│ 82.單顎齒列矯正固定裝置（複│20,000 元 │
│ 雜）（材料費另計） │ │
│ 83.單顎齒列矯正固定裝置（合│30,000 元 │
│ 併其他手術）（材料費另計│ │
│ ） │ │
│ 84.兩顎齒列矯正固定裝置（一│50,000 元 │
│ 般）（材料費另計） │ │
│ 85.兩顎齒列矯正固定裝置（複│70,000 元 │
│ 雜）（材料費另計） │ │
│ 86.兩顎齒列矯正固定裝置（合│90,000 元 │
│ 併其他手術）（材料費另計│ │
│ ） │ │
│ 87.功能性顎骨矯正裝置（一般│20,000 元 │
│ ）（材料費另計） │ │
│ 88.功能性顎骨矯正裝置（複雜│30,000 元 │
│ ）（材料費另計） │ │
│ 89.活動矯正裝置（一般）（材│6,000 元 │
│ 料費另計）（每顆） │ │
│ 90.活動矯正裝置（複雜）（材│15,000 元 │
│ 料費另計）（每顆） │ │
│ 91.矯正維持器（一般）（材料│2,000 元 │
│ 費另計）（局部） │ │
│ 92.矯正維持器（複雜）（材料│3,000 元 │
│ 費另計）（每顎） │ │
│ 93.矯正治療調整費（一般）（│1,000 元 │
│ 材料費另計） │ │
│ 94.矯正治療調整費（複雜）（│2,000 元 │
│ 材料費另計） │ │
│ 95.矯正治療調整費（合併其他│3,000 元 │
│ 手術）（材料費另計） │ │
│ 96.回診檢查或裝置調整費 │600 元 │
│ 97.金屬齒列矯正器（每顎） │30,000 元 │
├───────────────┼──────────────┤
│七、復形牙科 │ │
│ 98.診間美白（材料費另計） │15,000~30,000 元 │
│ 99.居家美白（材料費另計） │8,000~12,000 元 │
├───────────────┼──────────────┤
│八、兒童牙科 │ │
│ 100.乳牙不銹鋼冠 │1,500 元 │
│ 101.單側空隙維持器 fixed/ │2,500 元 │
│ removable │ │
│ 102.雙側空隙維持器 fixed/ │6,000 元 │
│ removable │ │
│ 103.全口塗氟（含牙托） │500-1,000 元 │
│ 104.防蛀封劑 │500 元 │
├───────────────┼──────────────┤
│九、牙周病科 │ │
│ 105.打模（雙顎） │1,000 元 │
│ 106.全口染色去除（雙顎） │1,000 元 │
│ 107.牙菌斑控制檢查（每次） │500 元 │
│ 108.牙周抗生素凝膠（單顎） │2,000 元 │
│ 109.牙齦下沖洗（單顎） │1,000 元 │
│ 110.牙冠增長術（3 齒內） │5,000 元 │
│ 111.牙齦移植手術（3 齒內） │5,000 元 │
│ 112.導引牙周再生手術（A） （│20,000 元 │
│ 簡單）（每顆） │ │
│ 113.導引牙周再生手術（B） （│23,000 元 │
│ 複雜）（每顆） │ │
│ 114.牙周難症處理（A） （每顆│2,000 元 │
│ ） │ │
│ 115.牙周難症處理（B） （每顆│4,000 元 │
│ ） │ │
├───────────────┴──────────────┤
│附註： │
│1.各項費用收取，不得超過上列最高標準。 │
│2.如有特殊情況之醫療收費，應報請衛生主管機關核定。 │
│3.本表未列之自費收費項目，依據中央健康保險局公告給付標準之 │
│ 1-2 倍為上限制訂。 │
│4.若為健保受保人，其各項收費仍依健保給付規定，向健保局申請，│
│ 不得重複收費。 │
└──────────────────────────────┘
宜蘭縣醫療機構收費審核標準表中醫診療自費收費標準表
┌───────────────┬──────────────┐
│項目 │收費審核標準 單位：元│
├───────────────┼──────────────┤
│中醫診療處置費 │ │
│1.針灸治療費（次數） │200 元-----500 元 │
│2.傷科處置費 │200 元-----300 元 │
│3.骨折脫臼整復費 │300 元---1,000 元 │
│4.掛號費出診、複診 │0 元-----150 元 │
│5.診察費（部分負擔） │100 元-----500 元 │
│6.一般診斷證明書 │100 元-----200 元 │
│7.病歷摘要證明書 │400 元-----600 元 │
│8.傷害診斷證明書 │500 元---1,000 元 │
│9.死亡診斷證明書 │40 元------200 元 │
├───────────────┴──────────────┤
│附註： │
│1.各項費用收取，不得超過上列最高標準。 │
│2.如有特殊情況之醫療收費，應報請衛生主管機關核定。 │
│3.本表未列之自費收費項目，依據中央健康保險局公告給付標準之 │
│ 1-2 倍為上限制訂。 │
│4.若為健保受保人，其各項收費仍依健保給付規定，向健保局申請，│
│ 不得重複收費。 │
└──────────────────────────────┘
宜蘭縣醫療機構收費審核標準表二級毒品戒治醫療機構診療處置費
┌───────────────┬──────────────┐
│項目 │收費審核標準 單位：元│
├───────────────┼──────────────┤
│二級毒品戒治醫療機構診療處置費│ │
│1.掛號費 │0 元／次（1 年上限 13 次） │
│2.看診費或診療費 │300 元／次（1 年上限 13 次）│
│3.驗尿費 │300 元／次（1 年上限 4 次）│
│4.心理治療 │1000 元／次（1 年上限 13 次│
├───────────────┴──────────────┤
│附註： │
│1.各項費用收取，不得超過上列最高標準。 │
│2.如有特殊情況之醫療收費，應報請衛生主管機關核定。 │
│3.本表未列之自費收費項目，依據中央健康保險局公告給付標準之 │
│ 1-2 倍為上限制訂。 │
│4.若為健保受保人，其各項收費仍依健保給付規定，向健保局申請，│
│ 不得重複收費。 │
└──────────────────────────────┘