壹、前言
為賡續94年度老人假牙補助計畫，以保障本市弱勢長者之口腔健康，
特訂定本計畫。
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貳、補助對象
設籍本市列冊中低（低）收入戶〔持有中低（低）收入戶證明〕年滿
65歲（民國30年元月 1日以前出生）以上者。
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參、特約醫療院所之資格
具有合格牙醫師證書、開業執照及執業執照之公私立醫療院所。
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肆、辦理方式
1.與本市牙醫師公會簽約，委託牙醫師公會辦理本項計畫之宣導、訓
練及審核申請人裝置假牙診治計畫書並於有醫療糾紛時召開醫療仲
裁小組會議。
2.與各合格之醫療院所簽約，委託其篩檢並裝置老人全口假牙。
3.牙醫師公會所聘參與審核案件之審查醫師對審查其本人或配偶所開
設（服務）之醫療院所及其三親等內血親、姻親所設立之醫療院所
之假牙診治計畫書，應予迴避。
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伍、計畫實施有效日期
實施日期：95年元月 1日起至95年12月31日止。
各項日期之認定：
一、開辦日：元月 1日起即開始接受中低（低）收入戶民眾申請。
二、診治計畫書申請截止日：95年12月 5日前寄達社會局。
三、實際診治完成截止日：95年11月30日前（日期請註明於診治計畫書
上）。
四、申請補助款截止日：95年12月15日前寄達本府（社會局）（以收文
戳為憑）。
註：A.前述 2～4 項之日期皆以郵戳為憑。
B.未於各截止日完成事項者，一律不受理。
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陸、作業流程
＊簡表＊
資格符合者（65歲以上中低【低】收入戶）→由特約院所進行篩檢並
擬診治計畫書、估算單送本府→本府轉公會審查→公會初審通過後送
回本府（社會局）（未通過者請逕退本府）→本府（社會局）複審通
過後→通知特約院所開始診療製作假牙→完成後由特約院所直接向本
府（社會局）請款→本府直接撥款到特約院所指定帳戶。
＊作業流程步驟詳細說明＊
步驟一：就診者身份查驗
┌────────┬──────────────┐
│身 分│診所應收取之證件 │
├────────┼──────────────┤
│65歲以上之中低 (│嘉義市東、西區區公所核發之低│
│低) 收入戶老人 │收入證明書或本 (社會局核發之│
│ │中低收入證明書) 、身分證影本│
└────────┴──────────────┘
步驟二：擬定診治計畫
1.填寫診治計畫書（如附件一）
2.附件：就診者身分證、病歷（首頁）影本、照片（請浮貼
於A4格式大小之紙張並註明姓名及裝置前相片）
3.估價單
4.因中風或其他傷病致上肢行動不便或臉頰肌肉功能障礙者
需加附醫師診斷證明書。
步驟三：將診治計畫資料送嘉義市牙醫師公會審核通過後，由公會副
知本府（社會局）核准，再由本府同意函知公會及特約院所
，始可進行假牙之製作與裝置（除此計畫外之其他診療項目
以健保方式處理並逕向健保局申請費用；其診療時機請自行
規劃提早治療，以免耽誤後續之假牙製裝）。
步驟四：向本府（社會局）申請補助費用（請於裝妥診治完成後儘速
提出申請）申請文件：
1.診治計畫書（假牙裝置完成診治後，請註明實際完成日，
並請補助對象於診治計畫書上簽章）
2.收據（將總金額填上並蓋上與合約書上同樣之診所圖章及
負責人印章）
3.醫療院所之存摺影本（請浮貼於收據空白處）
3.就診者身分證正反面影印本
4.中低（低）收入戶證明書
5.裝置完成後相片（請浮貼於 A4 格式大小之紙張並註明姓
名及裝置完成相片）
＊以上申請文件請用雙掛號郵寄（或逕送）本府（社會局）請款。
步驟五：本府（社會局）核撥補助款
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柒、補助內容
本案補助每人以 1 次裝設活動假牙為限；包含中低收入戶全口假牙
、低收入戶（中低收入戶70歲以上） 5顆以內全口假牙之製作、裝戴
、裝戴後半年內之調整。
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捌、補助費用標準（本計畫與補助中低（低）收入戶65歲以上老人配戴老
花眼鏡經費共用）
（一）活動假牙裝置費：以不超過新臺幣 4萬元整為上限
1.全顎缺牙活動義齒 （上、下兩顎） 。
2.５顆以內缺牙活動義齒（(上、下兩顎）。
（二）篩檢費：審核通過之個案補助 1,000元整。
（三）總費用：
以不超過新臺幣 4萬 1,000元整。
＊註：情況特殊者，由嘉義市牙醫師公會與本府（社會局）專案
研議。
（四）本計畫之特約院所不得以任何名目加收任何假牙製作費用差額及
與接受裝置之個案有私下協議不合本計畫之情事，若有違反者，
本府（社會局）將通知嘉義市牙醫師會取消其特約資格。
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玖、附註
若有核可之特約院所不願承辦，請以（書面）聲明退出特約資格，並
將聲明書（蓋上診所圖章及負責人印章）郵寄或傳真至公會為憑。
＊嘉義市牙醫師公會：
電話：2833210 傳真：2833210
地址：嘉義市興業西路 336之 1號 8樓之 1
＊嘉義市政府社會局（社會福利課）：
電話：2288420 傳真：2254591
地址：嘉義市中山路 199號
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