三、本府補助因第四點第一項所生之醫療費用，補助金額如下：
  （一）依前點第一款規定申請者，補助全額。
  （二）依前點第二款規定申請，且最近三個月累計之費用達新臺幣（以
        下同）三萬元以上者，補助百分之八十。
  （三）依前點第三款規定申請，且最近三個月累計之費用達五萬元以上
        者，補助百分之七十。
  （四）同一事由已申請本府其他項目之醫療費用補助者，不得重複申請
        。

四、本規定補助項目，為因疾病或傷害事故所生之全民健康保險（以下簡
    稱健保）部分負擔或健保給付未涵蓋之醫療費用，並以於中央健康保
    險局特約醫療院所就醫或住院者為限。參加全民健康保險可取得之醫
    療給付者，不得再申請醫療補助。
    前項補助項目，不包括：
  （一）義肢、義眼、義齒。
  （二）配鏡、鑲牙。
  （三）整容、整形。
  （四）病人運輸、指定醫生、特別護士。
  （五）指定藥品材料費。
  （六）掛號費。
  （七）因疾病及非疾病而施行預防之手術。
  （八）住院期間之看護費、指定病房費、診斷證明書費、膳食費、衛材
        費。
  （九）其他與醫療無直接相關之項目。
    欲申請第一項健保給付未涵蓋之藥品費（特殊及高價藥品費）及材料
    費（特殊材料費）補助者，應檢附明細清單並附醫師開具之必要使用
    之證明文件；無法出具證明者，本府不予補助。
    申請人因第一項之事由住院，且因醫院之健保床滿床致須入住非健保
    床者，須出具該期間健保床滿床之證明，始得申請補助，每次至多補
    助三天之病房費用差額，並以補助雙人房為限。

五、申請應備表件如下：
  （一）申請人應於醫療行為發生日起三個月內，檢具下列表件，向戶籍
        地之鄉（鎮、市）公所申請（申請人因故須由他人代理申請者，
        以其親屬為優先；無親屬者，得由村（里）幹事或社工員代理申
        請）：
        1.申請表。
        2.全戶戶籍謄本（列冊低收入戶或中低收入戶者免附）。
        3.全戶所得稅暨財產證明（列冊低收入戶或中低收入戶得僅附低
          收入戶或中低收入戶證明）。
        4.醫師診斷證明書正本（需註明入院及出院日期）。
        5.申請健保給付未涵蓋之醫療費用所附之證明文件（非診斷書）
          需由主治醫師開具並有醫院負責人章及機構印信。
        6.醫療費用收據正本。
        7.郵局或金融機構存摺封面影本。
        8.其他（如：委託書或切結書）。
  （二）申請人之醫療費用須由醫院代墊者，應檢附切結書。