本自治條例自公布日施行。
     高雄市勞工行政中心場地使用申請書
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│使用場│                │用途│              │
│地名稱│                │    │              │
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│      │自  月  日  時                        │
│時間及│                上午  單元，下午    單│
│      │至  月  日  時                        │
│單元次│元，晚間    單元，合計  單元（每單元四│
│      │小時）                                │
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│預定參│                                      │
│加人數│                                      │
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│使  用│□桌椅    個│口錄音│□舞臺│其他│  │
│      │            │      │  燈光│使用│  │
│      ├──────┼───┼───┤事項│  │
│設  備│□麥克風  個│      │      │    │  │
├───┼──────┴───┴───┴──┴─┤
│收  費│新臺幣   萬   仟    百    拾      元整│
│金  額│                                      │
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茲申請使用右開場地設備，願遵守  貴中心場地使用管理規則之規定，如
有違反，除願停止使用外，並願負法律責任，絕無異議，敬請惠予核准為
荷。
  此            致
高雄市政府勞工局
                申請（單位）人：        蓋章
                負責人姓名：            蓋章
                身分證字號：
                住      址：
                電      話：
中  華  民  國          年          月          日
 [表參見高雄市政府公報八十四年冬字十五期 7頁]