一、本程序依後天免疫缺乏症候群防治條例（以下簡稱本條例）第十四條
    第四項規定訂定之。

二、本程序之受理申覆機關為行政院衛生署（以下簡稱本署）。

三、依本程序提出申覆時，應以書面方式辦理並檢附下列文件：
  （一）申覆書（如附件一）。
  （二）切結書（如附件二）。
  （三）委託書（如附件三）。
  （四）申覆人護照影本。
  （五）申覆人本國之醫療病歷相關文件（如治療紀錄、最近病毒負荷量
        及輔助淋巴球數等檢驗相關數據）。
  （六）其他身分證明或婚姻證明等相關文件。
    前項文件為外文者，須附中文譯本；其在國外製作者，中、外文本均
    應經駐外館處驗證。
  （一）內政部警政署入出境管理局出具之入出國紀錄證明。
  （二）最近一次入國時及在我國最近一次接受人類免疫缺乏病慣檢驗陰
        性之證明。
  （三）申覆人其本國籍配偶第一次人類免疫缺乏病毒檢驗陽性之證明。
  （四）在我國接受醫療之病歷相關文件。

四、本署受理申覆案件後，應於二個月內加開審議小組會議，並於會議後
    四十五日內完成申覆審定作業，以書面函覆審定結果。
    前項作業如經審議小組認為需要申覆人提出其他相關證明文件者，申
    覆審定期間自證明文件送達之資日起算。
附件一
┌───────────────────────┐
│   感染人類免疫缺乏病毒之外國人再入國申覆書   │
├─┬──┬────┬─────┬───────┤
│個│姓名│        │英文姓名 (│              │
│人│    │        │大寫填寫) │              │
│資├──┼───┬┴┬┬─┬─┼───┬───┤
│料│出生│ 年 月│性││年│  │前次出│ 年 日│
│  │日期│ 日   │別││齡│  │國日期│ 日   │
│  ├──┼───┼─┴┼─┴─┼───┴┬──┤
│  │護照│      │婚姻│      │本次預定│    │
│  │號碼│      │狀態│      │停留期間│    │
│  ├──┼───┴──┼───┴┬───┴──┤
│  │職業│            │現任職單│            │
│  │    │            │位及職務│            │
│  ├──┼──────┴────┴──────┤
│  │申覆│                                    │
│  │理由│                                    │
│  ├──┼────────────┬─┬───┤
│  │僑居│                        │電│      │
│  │地址│                        │話│      │
│  ├──┼──────┬──┬──┴─┴───┤
│  │在台│            │關係│                │
│  │    │            ├──┼────────┤
│  │親屬│            │地址│                │
│  ├──┼──────┴──┴┬─┬─────┤
│  │來台│                    │電│          │
│  │住所│                    │話│          │
│  ├──┼──────────┼─┼─────┤
│  │通訊│                    │電│          │
│  │地址│                    │話│          │
├─┴──┼──────────┼─┼─────┤
│保證人  │                    │電│          │
│ (機構) │                    │話│          │
│        ├──┬───────┴─┴─────┤
│        │通訊│                              │
│        │地址│                              │
├────┴──┴───────┬──┬────┤
│受託人 (簽章) ：              │電話│        │
│ (機構)                       │    │        │
├───────────────┼──┼────┤
│申覆人 (簽章) ：              │申覆│  年  月│
│                              │日期│  日    │
└───────────────┴──┴────┘
附件二
                   切結書
    立切結書人      保證於停 (居) 留中華民國期間定
期與保證人保持聯繫，並將確實遵照  貴署所定一切規定，會事先告知性
伴侶本人有愛滋病感染之事實，絕不從事任何危險性行為 (危險性行為之
範圍如下：一、與非固定單一性伴侶進行之性行為。二、未經隔絕性器官
黏或體液而直接接觸之性行為。) 以及供血或以器官、組織、體液或細胞
提供移植或他人使用，如有違背，除願接受「後天免疫缺乏症候群防治條
例」規範外，並放棄嗣後再申請入境之權利，絕無異議。
    謹致
行政院衛生署
                      立切結書人 (簽章) ：
                      護照號碼：
                      住址：
                      保證人 (機構) (簽章) ：
                      身分證統一編號：
                       (機構立案字號)
                      住址：
中     華     民      國      年      月      日
附件三
                 委託書
    茲委託        代辦「感染人類免疫缺乏病毒之外國
人再入國申覆」手續。
    謹致
行政院衛生署
                        委託人 (簽章) ：
                        護照號碼：
                        住址：
                        受託人 (機構) (簽章) ：
                        身分證統一編號：
                         (機構立案字號)
                        住址：
中      華      民      國      年      月      日