壹、前言
我國由於慢性照護的發展緩慢，因此長期依賴呼吸器患者佔用急性病
房或甚至加護病房的情形時有所聞。為有效利用加護病房之資源，提
升重症病患照護品質，避免因不當的利用加護病床致急症患者面臨一
床難求的窘境，行政院衛生署（衛生福利部前身）於87年提出「改善
醫院急診重症醫療計畫」，訂定「急性呼吸治療病床」及「呼吸照護
病床」之設置標準，並責由全民健康保險保險人（以下稱保險人）研
訂相關醫療費用支付標準，以落實計畫之推行。
為促使醫療資源有效應用，保險人研擬從支付制度改革，由現行論量
計酬改為論日、論人計酬等前瞻性支付制度，並導入管理式照護模式
，然而呼吸器依賴患者從急性、亞急性到慢性等階段，臨床上的變化
非常多樣，而國內對於呼吸器使用者臨床預後、照護方式及成本、醫
療利用狀況及醫療品質指標等，尚缺乏完整的資料，為此，保險人特
邀請台灣胸腔暨重症加護醫學會各方面的臨床專家及學者組成「工作
小組」，借重其專業及臨床實務經驗，共同規劃研訂呼吸器依賴患者
之照護模式及支付方式，在規劃支付方式之過程，除廣泛蒐集各國近
期實施之支付制度外，並考量本國以下現況，訂定本計畫：
一、制度面上本國現有之組織架構如醫療組織、財務、體制是否能充
分配合。
二、財務風險分攤之能力及責任歸屬。
三、藉支付機制提升照護體系運作的效率之誘因。
四、呼吸器依賴患者之特性如費用、利用率的分析及發生率、盛行率
等流行病學之考量）。
由於至目前為止，我國尚無以特定疾病按時程多元支付之實際運作經
驗，如能透過本計畫之運作及評估，找出缺點防治之道，並提出呼吸
器依賴患者最具成本效益之支付制度之建議，使呼吸器依賴患者獲得
整體性、高品質之照護，以為未來規劃其他疾病論日或論人計酬支付
制度之參考，是本計畫規劃之最大期許。
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貳、計畫目的
一、改善現行論量計酬之支付方式，加強醫療院所進行垂直性及水平性服
務整合的誘因，以利提供呼吸器依賴病患完整性的醫療保健服務，並
提升照護品質。
二、鼓勵醫療院所引進管理式照護，藉由設立亞急性呼吸照護病房、慢性
呼吸照護病房或發展呼吸器依賴病患之居家照護模式，以降低長期使
用呼吸器病人占用加護病房或急性病房之情況，促使醫療資源合理使
用。
三、評估不同階段之支付方式，包括論日計酬及論人計酬，對於呼吸器依
賴患者之醫療照護品質及成效之影響，以做為日後全面辦理時品質監
控及支付方式設計之參考。
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參、計畫內容
一、參與計畫醫院之資格
（一）鼓勵組成整合性照護系統，提供含括加護病房、亞急性呼吸照護
病房、慢性呼吸照護病房及居家照護各階段照護。
（二）設置基準
各階段特約醫事服務機構需符合衛生福利部「醫療機構設置標準
」及本計畫支付標準附表9.2規定設置。
（三）申請書格式
由各參與之特約醫療機構檢附「全民健康保險呼吸器依賴患者整
合性照護前瞻性支付方式」計畫申請書（附件一）向保險人分區
業務組提出申請。
（四）其他
各參與之特約醫療機構應設有個案管理人制度，由專任或兼任之
個案管理人員負責協調、溝通及個案管理安排事宜。個案管理人
員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任。
二、給付項目及支付標準：詳附件二
三、醫療費用之申報
（一）參與計畫之申報
1.第一到第三階段以住院案件申報，第四階段以門診案件申報。
(1)第一到第三階段使用呼吸器之各病房異動皆應「獨立」切帳
申報。
(2)第三階段未結案之個案至少須每60天始得申報乙次。
(3)第四階段未結案之個案按月申報。
2.住院醫療費用點數申報格式總表段支付制度計畫案件醫療費用
點數＝點數清單申請費用點數（欄位 IDd85）＋部分負擔點數
（欄位IDd84）。
3.門診及住院醫療點數申報格式填報：
(1)總表段之申報類別：請填報【1：送核】
(2)點數清單段之給付類別：請填報【9：呼吸照護】
(3)第一階段者，除申報類別填【1：送核】、案件分類【4：支
付制度試辦計畫案件】、給付類別填 【9：呼吸照護】外，
其餘依論量計酬之現行申報方式申報；病患於本階段使用呼
吸器但＜21天即轉出至亞急性呼吸照護病房或慢性呼吸照護
病房時，仍依上述規定申報，餘應暫緩申報，俟確認病患使
用呼吸器滿21天為呼吸器依賴患者，或脫離呼吸器滿 5天非
屬呼吸器依賴患者後，依相關規定申報。
(4)第二階段～第三階段者，除申報類別填 【1：送核】、案件
分類【4：支付制度試辦計畫案件】、給付類別請填【9：呼
吸照護】外，其他欄位申報方式如下：
住院醫療費用點數申報格式點數清單段欄位填報：
A.欄位IDd66「診察費點數」–欄位IDd82「嬰兒費點數」分
項費用欄位：將醫令清單醫令類別 「4」實際發生之醫療
費用，比照論病例計酬案件之歸屬方式申報。
B.合計點數（欄位IDd83）及部分負擔點數（欄位IDd84）：
比照論病例計酬案件之方式申報。
C.醫療費用點數合計（欄位 IDd86、88、90、92、94、96、
98）：比照論病例計酬案件之方式申報。醫療費用點數之
計算（住院第61、63、65、67、69、71、73欄）：比照論
病例計酬案件之方式申報。
D.申請點數（欄位IDd85）。
a.若：定額申報費用＞合計點數
則：〔申請點數〕欄位＝定額申報費用–部分負擔點數
b.若：亞急性呼吸照護病房定額申報費用＜亞急性呼吸照
護病房合計點數
則：〔申請點數〕欄位＝（定額申報費用–部分負擔點
數）＋1／3＊（合計點數–定額申報費用）
c.欄位 IDd87、89、91、93、95、97、99部分負擔欄位：
比照論病例計酬案件之方式申報，其他欄位比照現行申
報方式。
d.同一月份同一個案申報二次以上者，流水號請連續編號
。
(5)第四階段者，除申報類別填 【1：送核】、案件分類【A1：
居家照護】、【A6：護理之家之居家照護】、給付類別請填
【 9：呼吸照護】、就醫科別【AC：胸腔內科】外，其他欄
位申報方式如下：
A.「就醫日期」及「治療結束日期」欄位分別填報該月第一
次訪視日期及該月最後一次訪視日期。
B.〔申請點數〕欄位＝定額申報費用–部分負擔點數。
4.門診及住院醫療費用點數醫令清單段填報說明：
(1)第一階段之申報：以論量計酬申報。
(2)第二階段～第三階段之申報：
A.定額醫令項目：醫令類別請填 「2」，請集中於實際醫療
費用醫令項目之前申報，並填列執行起迄日期。
B.實際醫療費用醫令項目：醫令類別請填 「4」，並填列執
行起迄日期。
(3)第四階段之申報：
A.定額醫令項目：醫令類別請填 「2」，請集中於實際醫療
費用醫令項目之前申報。
B.實際醫療費用醫令項目：醫令類別請填「4」。
C.「總量」欄位填列實際申報天數。
（二）住院未參與計畫之申報：各病房異動皆應「獨立」切帳申報
┌──┬────────────┬───────────┐
│ │ 費 用 清 單 │醫 令 清 單 │
│病房├──┬──────┬──┼─────┬─────┤
│ │申報│ 案件分類 │給付│醫令代碼 │醫令類別 │
│ │類別│ │類別│ │ │
├──┼──┼──────┼──┼─────┼─────┤
│ICU │送核│依現行論量計│9 │實際醫療費│依現行論量│
│呼吸│ │酬申報方式申│ │用醫令項目│計酬申報方│
│器使│ │報 │ │ │式申報 │
│用＞├──┴──────┴──┴─────┴─────┤
│21天│申報時病患仍使用呼吸器但＜21天，應暫緩申報，俟確│
│ │認病患使用呼吸器滿21天為呼吸器依賴患者，或脫離呼│
│ │吸器滿5天非屬呼吸器依賴患者後，依規定申報。 │
├──┼──┬──────┬──┬─────┬─────┤
│亞急│送核│依現行論量計│9 │實際醫療費│依現行論量│
│性呼│ │酬申報方式申│ │用醫令項目│計酬申報方│
│吸照│ │報 │ │ │式申報 │
│護病│ │ │ │ │ │
│房 │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──────┼──┼─────┼─────┤
│慢性│送核│依現行論量計│9 │P1011-2C │2 │
│呼吸│ │酬申報方式申│ ├─────┼─────┤
│照護│ │報 │ │得另核實項│1、2、3 │
│病房│ │ │ │目 │ │
│ │ │ │ ├─────┼─────┤
│ │ │ │ │實際醫療費│依現行論病│
│ │ │ │ │用醫令項目│例計酬申報│
│ │ │ │ │ │方式申報 │
│ ├──┴──────┴──┴─────┴─────┤
│ │1.「實際醫療費用」＞「P 碼」＋「得另核實項目」時│
│ │ ，「申請金額＋部分負擔」＝「P 碼」＋「得另核實│
│ │ 項目」 │
│ │2.當「實際醫療費用」＜「P 碼」＋「得另核實項目」│
│ │ 時，「申請金額＋部分負擔」＝「實際醫療費用」。│
├──┼──┬──────┬──┬─────┬─────┤
│一般│送核│依現行論量計│9 │P1005K-P10│2 │
│病房│ │酬申報方式申│ │12C │ │
│（含│ │報 │ ├─────┼─────┤
│經濟│ │ │ │得另核實項│1、2、3 │
│病房│ │ │ │目 │ │
│） │ │ │ ├─────┼─────┤
│ │ │ │ │實際醫療費│依現行論病│
│ │ │ │ │用醫令項目│例計酬申報│
│ │ │ │ │ │方式申報 │
│ ├──┴──────┴──┴─────┴─────┤
│ │1.一般病房費用「實際醫療費用」＞「P 碼」＋「得另│
│ │ 核實項目」時，「申請金額＋部分負擔」＝「P 碼」│
│ │ ＋「得另核實項目」 │
│ │2.當「實際醫療費用」＜「P 碼」＋「得另核實項目」│
│ │ 時，「申請金額＋部分負擔」＝「實際醫療費用」。│
└──┴────────────────────────┘
四、病患轉介之流程：詳附圖。
五、品質監控指標
（一）結構指標
1.照護小組各類照護人員之專業資格。
2.照護小組各類照護人員與病患之比例。
3.照護小組各類照護人員再教育狀況。
（二）過程指標
1.照護小組各類照護人員之照護及在職教育品質。
2.內部品質監控指標：
(1)個案完整登錄比率。
(2)疾病嚴重度。
3.呼吸器依賴病患之個案管理與出院規劃完整性。
（三）結果指標：（以下之指標均以出院日為準）
1.品質監控指標
(1)平均住院日（不適用慢性呼吸照護病房）。
(2)平均呼吸器使用日（不適用慢性呼吸照護病房）。
(3)回轉率。
(4)死亡率。
(5)呼吸器脫離成功率。
(6)未脫離呼吸器下轉居家照護比率
2.被保險人（或其家屬）之滿意度。
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肆、計畫修正程序：本方案之修訂，屬給付項目及支付標準者，依全民健
康保險法第四十一條第一項程序辦理，餘屬執行面之規定，由保險人
逕行修正公告。
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