一、付款憑單另設計（如附件（一）），自行印製，至此項憑單所需附送
之分簽支票清單及關係通知單，可沿用現行格式。
付款憑單（特種基金專用）
────────────
（附件（一）一式四聯）
管理機關編號 製單日期 年 月 日 支付處收件編號
┌─┬──┬──┬─────┬────┬────┬──┬───┐
│ │管理│名稱│ │ 代 號 │ │ 附 │ │
│ │ ├──┼─────┼────┼────┤ │ │
│費│機關│地址│ │ 電 話 │ │ 件 │ │
│ ├──┼──┼────┬┴─┬──┴─┬─┬┴──┼───┤
│ │年度│ │基金名稱│ │基金代號│ │ 日 │明細表│
│ ├──┴─┬┴──┬─┴─┬┴──┬─┴─┤ ├─┬─┤
│ │借方會計│支出用│應付款│沖收數│實付數│ │種│頁│
│ │科目 │途摘要│ │ │ │ 頁 │類│次│
│款├────┼───┼───┼───┼───┼───┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───┼───┼───┼───┼───┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───┼───┼───┼───┼───┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│簽├────┴───┴───┴───┴───┴───┴─┴─┤
│ │簽證金額：新台幣 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分正（NT$）│
│ ├───┬───┬─────┬─────┬───┬────┤
│ │受款人│受款人│ │郵遞區號 │受款人│ │
│ │姓名或│地址 │ ├─┬─┬─┤ │ │
│ │名 稱│ │ │ │ │ │電 話│ │
│ ├──┬┴──┬┴─┬──┬┴┬┴┬┴┬┴┬──┼────┤
│證│機關│ │主辦│ │覆│ │製│ │附記│ │
│ │首長│ │會計│ │核│ │單│ │事項│ │
├─┼──┴───┴──┴──┼─┴─┴─┴─┴┬─┴┬───┤
│ │ 存 帳 要 項 │支票郵寄方式 │ │ │
│款├───┬──┬──┬──┼──┬──┬──┤市庫│ │
│ │存入金│存款│帳號│戶名│寄受│寄本│ │支票│ │
│ │融機關│種類│ │ │款人│機關│ │號碼│ │
│項│名稱 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┬┴──┼──┴─┬┴──┼──┴──┴┬─┴───┤
│支│處長│第二科│駐審人員│第一科│支票登記日戳│支票付訖日│
│ │ │ │ │ │ │戳 │
│ ├──┼───┼────┼───┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│付│ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴───┴────┴───┴──────┴─────┘
第一聯：支用機關存查。（淺綠色）。
第二聯：支付處辦妥支付後存查。（淺蓋色）。
第三聯：支付處轉送駐審人員。（白色）。
第四聯：辦妥支付後退還支用機關。（淺紅色）。
|
二、線款書因基於需要，另行設計（如附件（二）），自行印製。
繳款書（特種基金專用）
────────────
（附件（二）之 一 ）
編號 製單 年 月 日
┌──┬──┬─────────┬──┬──┬─────────
│繳款│名稱│ │繳入│名稱│
│機關├──┼─────────┤ ├──┼─────────
│ │代號│ │基金│代號│
├──┴──┴┬──┬─────┴──┴──┴─────────
│貸方會計科目│年度│ 金 額
├──────┼──┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
│ │ │百│十│億│仟│佰│十│萬│仟│佰│十│元
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─
│ 金額：新台幣 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾
├───────────────┬───────────────
│ 繳 款 機 關 有 關 人員 簽 章 │ 收 款 市 庫 簽
├───────────────┼───────────────
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────┴───────────────
───────┐
│
───────┤
│
────┬──┤
│備註│
┬─┬─┼──┤
│角│分│ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┴─┴─┴──┤
元 角 分正 │
───────┤
章 │
───────┤
│
│
│
│
───────┘
第一聯：由收款總支庫交繳款人或繳款機關（收據）（淺紅色）。
繳款書（特種基金專用）
────────────
（附件（二）之 二 ）
編號 製單 年 月 日
┌──┬──┬─────────┬──┬──┬─────────
│繳款│名稱│ │繳入│名稱│
│機關├──┼─────────┤ ├──┼─────────
│ │代號│ │基金│代號│
├──┴──┴┬──┬─────┴──┴──┴─────────
│貸方會計科目│年度│ 金 額
├──────┼──┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
│ │ │百│十│億│仟│佰│十│萬│仟│佰│十│元
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─
│ 金額：新台幣 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾
├───────────────┬───────────────
│ 繳 款 機 關 有 關 人員 簽 章 │ 收 款 市 庫 簽
├───────────────┼───────────────
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────┴───────────────
───────┐
│
───────┤
│
────┬──┤
│備註│
┬─┬─┼──┤
│角│分│ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┴─┴─┴──┤
元 角 分正 │
───────┤
章 │
───────┤
│
│
│
│
───────┘
經理 傳票號碼 字 號 科目：特種基金存款
副理 對方科目：
襄理 會計 市 庫 記 帳
第二聯：由收款總支庫截留登帳（淺黃色）。
繳款書（特種基金專用）
────────────
（附件（二）之 三 ）
編號 製單 年 月 日
┌──┬──┬─────────┬──┬──┬─────────
│繳款│名稱│ │繳入│名稱│
│機關├──┼─────────┤ ├──┼─────────
│ │代號│ │基金│代號│
├──┴──┴┬──┬─────┴──┴──┴─────────
│貸方會計科目│年度│ 金 額
├──────┼──┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
│ │ │百│十│億│仟│佰│十│萬│仟│佰│十│元
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─
│ 金額：新台幣 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾
├───────────────┬───────────────
│ 繳 款 機 關 有 關 人員 簽 章 │ 收 款 市 庫 簽
├───────────────┼───────────────
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────┴───────────────
───────┐
│
───────┤
│
────┬──┤
│備註│
┬─┬─┼──┤
│角│分│ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┴─┴─┴──┤
元 角 分正 │
───────┤
章 │
───────┤
│
│
│
│
───────┘
第三聯：由收款總支庫送支付處（淺藍色）。
繳款書（特種基金專用）
────────────
（附件（二）之 四 ）
編號 製單 年 月 日
┌──┬──┬─────────┬──┬──┬─────────
│繳款│名稱│ │繳入│名稱│
│機關├──┼─────────┤ ├──┼─────────
│ │代號│ │基金│代號│
├──┴──┴┬──┬─────┴──┴──┴─────────
│貸方會計科目│年度│ 金 額
├──────┼──┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
│ │ │百│十│億│仟│佰│十│萬│仟│佰│十│元
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─
│ 金額：新台幣 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾
├───────────────┬───────────────
│ 繳 款 機 關 有 關 人員 簽 章 │ 收 款 市 庫 簽
├───────────────┼───────────────
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────┴───────────────
───────┐
│
───────┤
│
────┬──┤
│備註│
┬─┬─┼──┤
│角│分│ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┴─┴─┴──┤
元 角 分正 │
───────┤
章 │
───────┤
│
│
│
│
───────┘
第四聯：由收款總支庫送財政局第一科（白色）。
繳款書（特種基金專用）
────────────
（附件（二）之 五 ）
編號 製單 年 月 日
┌──┬──┬─────────┬──┬──┬─────────
│繳款│名稱│ │繳入│名稱│
│機關├──┼─────────┤ ├──┼─────────
│ │代號│ │基金│代號│
├──┴──┴┬──┬─────┴──┴──┴─────────
│貸方會計科目│年度│ 金 額
├──────┼──┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
│ │ │百│十│億│仟│佰│十│萬│仟│佰│十│元
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─
│ 金額：新台幣 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾
├───────────────┬───────────────
│ 繳 款 機 關 有 關 人員 簽 章 │ 收 款 市 庫 簽
├───────────────┼───────────────
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────┴───────────────
───────┐
│
───────┤
│
────┬──┤
│備註│
┬─┬─┼──┤
│角│分│ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┼─┼─┼──┤
│ │ │ │
┴─┴─┴──┤
元 角 分正 │
───────┤
章 │
───────┤
│
│
│
│
───────┘
第五聯：由收款總支庫送衛生局會計室（淺綠色）。
|
三、收入退還書、支出收回書、支票註銷申請書、餘額移轉憑單等，因不
常用，未另設計，如有發生仍使用原設計格式。
|
四、特種基金編號，收支通用，其編號如下：
（一）醫療作業循環基金 2100
（二）收費停車場作業基金 2200
（三）日用品平價供應基金 2300
|
五、特種基金管理機關編號，適用普通基金支用機關編號，不予另編。
|
六、集中支付處應按日及按月編製收支報表分送財政局及主計處（如附件
（三）（四））每月分發各管理機關對帳單（如附件（五））
（附件（三））
台北市集中支付處
──────────
特種基金日計表
中華民國 年 月 日
┌───────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ 基 金 別 │上期│本日│收入│本日│支出│本日│
│ │結存│收入│累計│支出│累計│結存│
│ │ │ │數 │ │數 │ │
├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│210.醫療作業循環基金 │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│220.收費停車場作業基金│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│230.日用品平價供應作業│ │ │ │ │ │ │
│ 基金 │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 合 計 │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
（附件（四）之一）
台北市集中支付處
───────────
特種基金日報表
中華民國 年 月 日
┌───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ 基 金 別│本日│收入│淨收│本日│支票│支出│支付│
│ │收入│退回│入數│支出│註銷│收回│數淨│
│ │ │ │ │ │ │ │額 │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│210.醫療作業循│ │ │ │ │ │ │ │
│ 環基金 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│220.收費停車場│ │ │ │ │ │ │ │
│ 作業基金 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│230.日用品平價│ │ │ │ │ │ │ │
│ 供應作業基│ │ │ │ │ │ │ │
│ 金 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 合 計│ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
（附件（四）之二）
特種基金收支月報表
─────────────
中華民國 年 月 日
┌───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ 基 金 別│本日│收入│淨收│本日│支票│支出│支付│
│ │收入│退回│入數│支出│註銷│收回│數淨│
│ │ │ │ │ │ │ │額 │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│210.醫療作業循│ │ │ │ │ │ │ │
│ 環基金 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│220.收費停車場│ │ │ │ │ │ │ │
│ 作業基金 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│230.日用品平價│ │ │ │ │ │ │ │
│ 供應作業基│ │ │ │ │ │ │ │
│ 金 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 合 計│ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
（附件（五）之一）
台北市特種基金對帳單
─────────────
年 月 日
經費類別： 機關別： 年度： 基金代號：
┌──┬──┬──┬──┬────┬──┬──┬───┬──┐
│日期│憑證│憑證│收件│上年度可│收入│支付│可支庫│備註│
│ │別 │編號│編號│支庫款餘│數 │數 │款餘額│ │
│ │ │ │ │額結轉數│ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼────┼──┼──┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴────┴──┴──┴───┴──┘
（附件（五）之二）
台北市特種基金收入對帳單
（醫療作業循環基金專用）
機關別： 年度： 年 月 日
┌────┬──┬───┬────┬────┬────┬──┐
│收入機關│日期│憑證別│憑證編號│收件編號│收入金額│備註│
├────┼──┼───┼────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──┴───┴────┴────┴────┴──┘
|