一、社區整合型服務中心（以下簡稱 A單位）核定原則
  （一）A 單位係落實個案管理之重要角色，應廣結服務區域內長照資源
        ，依個案多元照顧需求協調安排照顧資源，強化服務連結效能，
        建構完善在地服務輸送體系。
  （二）本市之 A單位係指符合特約要件，經簽訂特約，取得申報照顧計
        畫擬定與服務連結（AA01）、照顧管理（AA02）支付之單位。

二、長期照顧管理中心（以下簡稱照管中心）照會 A單位原則
  （一）個案自行選擇：個案得因服務近便性、使用習慣、服務品質或服
        務多元整合等因素，優先擇定特約單位提供所需服務。
  （二）照管中心自行管理：以接受單一項服務或複雜個案為主。
        1.針對僅申請單一項服務（如緊急救援通報系統服務、交通接送
          服務、營養餐飲服務、輔具補助或無障礙改善補助）等，未併
          有 B碼、 C碼、 G碼服務者為主但照管中心或 A單位若評估個
          案需求宜由 A單位個管，仍得照會。
        2.特殊或複雜個案，如專簽、陳情或與單位發生服務爭議調處、
          涉及服務品質或履約爭議等狀況。
        3.A 單位因服務量能已達上限，或因其它不可抗之因素，導致無
          法持續個管工作者，應先行取得照管中心同意後，始由照管中
          心自行個管。
  （三）照會 A單位：照管中心依「新北市政府長期照顧管理中心照顧管
        理流程（附件 1）」視 A單位個管量能，及「新北市政府長期照
        顧管理中心長期照顧服務 A單位照會／派案分眾分流原則（附件
        2 ）」辦理，分眾分流原則如下。
        1.住院個案，出院準備友善醫院優先。
        2.舊案，原單位優先。
        3.當區 A單位，優先。
        4.依照個案主要照顧目標，可切合需求之單位優先。
        5.依照個案需求之狀況，可以立即提供者優先。
        6.符合上述各項要件不只一家時，輪派。

三、A 單位服務須知
  （一）個管師資格認定
        1.依據「新北市政府社區整合型服務中心辦理特約與培訓計畫（
          附件 3）」，符合個管人員資格且經同意核備後，完成 7小時
          基礎訓，並於規定期限內完成實習，評值成績合格者為本市完
          訓之個管師。
        2.A 單位個管師應配合長照人員訓練認證繼續教育及登錄辦法第
           2條第 3款之規定完成認證、登記。
        3.A 單位之個管師不得由外部人員兼任，且個管師倘有異動（含
          新增、註銷）皆須函文衛生局核備。
  （二）個案管理師任務
        1.應依據「長期照顧給付及支付基準」 AA01.AA02照顧組合內容
          執行個管業務。
        2.本市個管師以 1： 100案為基礎案量，得視單位服務量能調整
          。
        3.A 單位應依據個案照顧問題，擬定照顧目標與照顧計畫，積極
          協調各服務特約單位共同完成照顧計畫，並確保於 7個工作天
          內提供第一次服務。
        4.收案後應定期安排電訪、每 6個月須家訪並紀錄，追蹤照顧計
          畫服務情形與照顧目標達成狀況。
  （三）資源連結
        1.應該主動與各類特約單位合作，除原本簽訂合作意向書之特約
          單位，本市所有特約單位都可以照會，以利個案服務即時安排
          。
        2.建立跨專業團隊合作與溝通機制，提供給所有服務團隊成員遵
          循。
  （四）A 單位照會複合型服務中心（以下簡稱 B單位）原則：
        優先順序如下：
        1.個案服務選擇意願優先。
        2.可協助個案達成照顧目標者優先。
        3.服務提供即時、可近性優先。
        4.在地資源優先。
        5.符合上述各項要件不只一家時，輪派。

四、照顧計畫
  （一）依據長照需要者之長照服務額度及照顧問題清單，以及照顧組合
        表，與長照需要者討論後擬定照顧計畫。社區整合性服務中心擬
        訂之照顧計畫須經照管中心核定後進行服務連結。
  （二）個案依照顧計畫接受服務時如有特定臨時需求，服務提供單位得
        先行提供服務並於 2天工作日內告知照顧計畫擬定者，經確認後
        據以申報費用，但若超過給付額度，須由民眾自費。
  （三）附錄：照顧計畫擬定相關注意事項。

五、服務追蹤：
  （一）照管中心對 A單位
        1.A 單位若無法接案，須於 2日內聯繫轄內其他 A單位支援，完
          成交接轉派，並同時異動通報予照管中心。
        2.照管中心應建立 A單位之督導及服務追蹤回報機制，並據此評
          值 A單位績效，評價結果列入本市派案與特約簽訂參考。
  （二）A 單位對 B單位
        1.A 單位應依據本原則派案，並且讓派案資訊透明化，倘有不可
          抗力因素未能提供服務， A單位應訂有處理或輔導機制，以維
          護個案權益。
        2.合作之 B單位若有延遲服務之情況時，應建立改派原則，以確
          保於 7個工作天內提供第一次服務。
        3.A 單位應建立對 B單位之評價機制，並據此評估 B單位績效，
          評價結果列入本市派案與特約簽訂參考。
  （三）A 單位對個案
        1.定期了解個案失能程度或照顧需求之變化，即時向照管中心反
          應或調整照顧計畫。
        2.追蹤個案對 B單位服務滿意度，並針對個案問題或申訴反映予
          以處理並紀錄。

六、服務暫停及結案
    主要以個案或其主要照顧者等案家因素，導致暫停或結案條件成立者
    ， B單位應主動通報 A單位， A單位應主動通報照管中心。
  （一）服務暫停：有下列情形之一者，服務單位得逕予，照會照管中心
        核備後暫停服務，為仍須持續追蹤服務情形。
        1.住院超過 1週以上。
        2.跨縣市輪住或離家超過 1週以上。
        3.個案或家屬要求之服務內容逾越提供單位與案家兩造服務合約
          範圍，且經申請長期照顧服務爭議調處後仍無共識。
        4.符合長照特約機構與案家兩造服務契約所載明之暫停要件，當
          暫停之要件滅失時恢復服務。
        5.若個案或其家屬有惡意傷害服務人員，如辱罵、言語暴力或言
          行舉止構成執行服務人員人身安全之危險、心靈恐懼、名譽及
          權益受損，違反相關人身安全防治之法規，致無合適人力或服
          務難以繼續提供。
        6.個案或家屬要求服務人員特定條件（種族、階級、語言、思想
          、宗教、黨派籍貫、出生地、性別、性傾向、年齡、婚姻、容
          貌、五官、身心障礙或學歷等），拒絕服務提供單位安排之服
          務人員，致無合適人力或服務難以繼續提供。
  （二）結案：有下列情形之一者， B單位應主動通報 A單位， A單位應
        主動通報照管中心，由照管中心予以結案，並依相關行政程序停
        止補助。
        1.死亡。
        2.遷離本市轄區。
        3.入住機構。
        4.個案失能程度（如未失能）或給付資格變更（如聘僱外籍看護
          ），致未符合支付／給付對象資格規定。
        5.經照管中心發文通知後，仍拒絕配合複評。此類個案若無生命
          之虞，則俟可配合服務相關規範後，始重新受理申請。
        6.派案照會後，個案仍無服務使用意願或其他可歸責於單位之因
          素，追蹤 3個月後，經照管中心同意後結案。
        7.個案失聯，經照管中心發文通知後，於 2週內未回應。
        8.拒絕服務過程所需之訪視，經照管中心發文通知後，於 2週內
          未回應或仍拒絕訪視者。
        9.其他重大足以影響服務提供之事由。

七、相關輔導機制
  （一）A 單位服務量能係依單位於事前準備會議上提出每位個管師服務
        量，定期於 CMS系統確認 A個管派案量（或 A單位可主動提出）
        ，若已達負荷上限，則啟動相關協調機制。
  （二）A 單位因故欲變更已決議之服務量能，須正式來文說明。超出原
        訂服務量能者，應闡明組織內部針對個管服務品質之內控機制。
  （三）A 單位因故需要中止或暫停派案，須正式來文並說明相關配套措
        施，將列入本市派案或特約簽訂之參考。
  （四）針對 A、 B單位訂有督導及服務追蹤回報機制，並據此評值特約
        單位績效，評價結果列入本市派案與特約簽訂參考。
  （五）依據本市長照特約相關履約規範，主管機關應輔導單位限期改善
        ，必要時可依規定暫停派案、終止契約、不予特約。

八、其他
  （一）長期照顧服務核定公文包含失能等級與 4大類服務，例外者依相
        關規定辦理，公文副本一律副知 A單位。
  （二）A 單位不得向 B單位收取額外之行政費用。
  （三）本原則如有未盡事宜，應依相關規定或解釋辦理，並得隨時補充
        公告之。